Спайки после кс: все, что нужно знать женщине

Диагностика

При первых признаках кишечной непроходимости (распирающие боли, скопление газов и частые запоры) рекомендуется немедленно обратиться к акушеру гинекологу и пройти целый комплекс процедур:

• анализ биологического материала. Изучение мазка и крови позволяют врачу выявить полную картину, например, начало инфекционно-воспалительных процессов;
• ультразвуковое исследование (УЗИ). Это неинвазивный способ исследования, который осуществляется с помощью ультразвуковых волн. Такой метод помогает выявить наличие новообразований, но не даёт конкретного ответа, что это такое;
• электрогастроэнтерография. Это исследование моторики (двигательных функций) желудочно-кишечного тракта. Выявляет особенности работы ЖКТ, однако точную причину не определяет;
• рентгенография. Представляет собой исследование снимка, полученного под воздействием рентгеновских лучей. Выявляет наличие газа, вздутия кишечника и жидкости, которая выделяется при воспалении;
• гистеросальпингография. Это исследование матки и фаллопиевых труб с применением контрастного материала. Проводится в режиме реального времени. Помогает выявить нарушения в работе яичников и маточных труб;
• лапароскопия. Это малоинвазивный метод диагностики. Врач делает небольшой надрез (5-10 мм) и через него вводит специальное оборудование, оснащённое камерой. Методика безопасна, проводится без потерь крови и позволяет выявить полную картину заболевания.

Помимо перечисленных методов проводится осмотр пациентки, собирается история болезни и выслушиваются основные жалобы. Также проводится внешний осмотр с пальпацией (прощупыванием) живота.

Как избавиться от спаек: доступные методы лечения

Как отмечалось ранее, женщине, перенесшей операцию кесарева сечения, необходимо максимально внимательно следить за состоянием своего организма, приходить на назначенные врачом консультации и проходить рекомендованные обследования. Чем раньше удастся обнаружить спайки после кесарева, тем более простым и быстрым будет лечение. В запущенных же случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству, что крайне нежелательно, т.к. после операции могут появиться новые спайки.

В целом же конкретный вариант лечения будет подбирать квалифицированный специалист, учитывая индивидуальные особенности состояния конкретной пациентки. С информацией в отношении существующих вариантов избавления от спаек вы можете ознакомиться в следующей таблице.

Таблица. Методы лечения спаек

Доступные варианты лечения
Описание
Физиотерапевтическое лечение
Комплексная терапия, в процессе которой пациентке ставятся инъекции алое, делаются озокеритовые аппликации на область нижней части живота и прочие необходимые манипуляции. Данный вариант позволяет избавиться от «свежих» спаек в незапущенном состоянии.
Использование ферментных препаратов
После введения пациентке таких лекарств, спаечные соединительные волокна подвергаются процессу частичного растворения. Спайки несколько размягчаются, что позволяет избавиться от них частично либо полностью и существенно снизить интенсивность выраженности болезненных ощущений.
Лапароскопия
Хирургический метод устранения спаек, образовавшихся после рассматриваемой операции. К нему прибегают преимущественно в случаях, когда спайки поражают матку, яичники, а также маточные трубки и препятствуют оплодотворению

Важно! После лапароскопии спайки очень часто возникают вновь, поэтому если женщина решилась на такую операцию чтобы забеременеть, медлить с этим делом не нужно.

Прогнозы

Если спайки после хирургических родов образовались единичные, врачебные прогнозы обычно благоприятны. Однако множественные тяжи, существенно нарушающие работу внутренних органов, могут быть очень опасны.

Первой профилактикой спаек займутся хирурги, которые делают женщине кесарево сечение. В ходе операции они будут соблюдать основные требования: использовать только подходящие и безопасные шовные материалы, не нарушать технику наложения швов, делать все возможное, чтобы снизить риск инфицирования.

В раннем послеоперационном периоде во избежание развития спаек женщине рекомендуется долго не залеживаться. Уже через 10 часов можно вставать и ходить. Умеренное и адекватное движение — залог того, что спайки не образуются, даже если на брюшине образуется некоторое количество фибрина.

После выписки женщина также должна больше ходить, не напрягать мышцы пресса, пока не пройдет полгода с момента операции

Важно на любом этапе после хирургического родоразрешения не допускать запоров, правильно и рационально питаться. Нужно неукоснительно выполнять все рекомендации врача: не поднимать тяжестей, не возвращаться к интимной жизни, пока не минует как минимум 2 месяца с момента родов

Нарушение этих требований чревато вероятностью повреждения внутренних и внешних швов, инфицирования послеоперационных ран, что, в свою очередь, может вызвать чуть позже развитие спаек.

При появлении первых симптомов женщине обязательно нужно показаться врачу, ведь спаечная болезнь в хронической запущенной форме может оказаться не только опасной, но и весьма трудноизлечимой.

Учитывая, что симптомы бывают не всегда очевидными, женщине нужно периодически посещать гинеколога и терапевта, быть внимательной к своему самочувствию. Если месячные изменили свой характер после КС, если кишечные симптомы стали появляться регулярно, стоит заподозрить именно спайки и сообщить об этом врачу.

Эффективные упражнения при лечении спаечной болезни можно увидеть в следующем видео.

Как распознать болезнь

Нарушение формируется уже в первые часы после операции. Однако организм ещё долгое время не посылает никаких заметных сигналов. Из-за этого женщины, поглощенные заботой о новорожденном малыше, просто не замечают, что с их здоровьем что-то не так.

Заболевание можно распознать по следующим признакам:

• боли в низу живота. Чаще всего отличаются тянущимся характером, однако в некоторых случаях сопровождаются ощущением распирания. К данному симптому присоединяется избыточное образование газов, из-за чего признак воспринимается как сигнал о расстройстве ЖКТ;
• нарушения стула. Каловые массы становятся густыми, из-за чего приводят к запорам и затрудняют акт дефекации. В другом случае опорожнение кишечника происходит слишком часто, а стул становится жидким;
• наличие тупых, слабовыраженных болей. Возникают в тех случаях, когда спайки локализуются в области кишечника и ошибочно принимаются за боли, связанные с заживлением послеоперационных швов. Неприятные ощущения усиливаются во время месячных или отдают в область поясницы;
• общая слабость и снижение работоспособности. Этот симптом связан с повышением температуры до субфебрильных показателей (37-38 градусов);
• нарушения менструального цикла. Сопровождаются патологическим выделениями желтоватого или зеленоватого цвета.

Самый тревожный признак спаек — трудности с зачатием ребёнка. Спайки затрудняют выход яйцеклетки из яичника, из-за чего полноценная овуляция и оплодотворение яйцеклетки уже невозможны. Другая причина — воспалительный процесс в зоне маточных труб. Это становится частой причиной их непроходимости, из-за чего женщина не может забеременеть.

Как лечат спайки

Несмотря на высокий уровень современной медицины, консервативных методов, которые помогли бы полностью избавиться от уже имеющихся спаек, сегодня нет. Замедлить или остановить процесс их образования удается с помощью физиотерапевтических процедур.

Рассасывающее, противовоспалительное и улучшающее лимфо- и кровоток действие оказывают:

• электрофорез с кальцием и магнием,
• ультрафонофорез,
• ультразвук с трипсином, лидазой или другими ферментами,
• грязевые, озокеритовые и парафиновые аппликации,
• гирудотерапия.

Размягчить фиброзную ткань спаек, сделать их более эластичными, устранить воспаление, которое способствует их росту, помогают медикаментозные методы лечения. В зависимости от места образования спаек и степени их развития, эти методы могут включать прием препаратов группы НПВП, фолиевой кислоты и витамина Е, инъекции алоэ, лидазы, использование суппозиториев Лонгидаза.

Если спаечная болезнь не запущена, неплохие результаты приносит лечение народными средствами. Для размягчения и рассасывания спаек применяют отвары и спиртовые настойки зверобоя, расторопши, боровой матки, сабельника, алоэ, семян подорожника. Рецепты их приготовления можно найти в женских журналах и на страницах веб-сайтов. Однако если вы кормите ребенка грудью, перед применением таких средств следует посоветоваться с врачом – некоторые травы негативно влияют на процесс лактации.

Старые спайки бывают настолько жесткими, что консервативное лечение результата не дает. Избавиться от них можно только хирургическим путем, самым популярным на сегодняшний день считается метод лапароскопии. Эта операция малотравматична: рассечение спаек выполняется с помощью микроинструментов и оптического прибора, которые вводятся через небольшие разрезы в брюшине.

Лечение

Лечение спаечного процесса, особенно хронического и запущенного, является трудной задачей для врача, так как патология трудно поддается обратному развитию. К сожалению, полностью избавиться от спаек удается редко, только в начальных стадиях их развития. Однако существует несколько вариантов лечения, с помощью которого, можно уменьшить процесс и предотвратить его дальнейшее распространение.

Основные варианты консервативной терапии:

1. Физиотерапевтические методы лечения;
2. Ультразвук (применяется совместно с различными ферментами, способствующими рассасыванию спаек, например, лидазой или трипсином);
3. Озокеритового типа аппликации;
4. Системное употребление Лонгидаза.

В качестве оперативного вмешательства применяется лапароскопия, которая может изначально быть диагностической. С помощью такой хирургической манипуляции проводится рассечение или иссечение спаек, благодаря чему восстанавливается функционирование органов. Таким образом эффективно избавляются от бесплодия.

К сожалению, такое осложнение кесарева сечения, как спаечная болезнь, склонно к рецидивированию, поэтому женщина всегда должна быть внимательной к себе, даже если уже вылечилась от патологии.

Также отдельной группой терапевтических мероприятий является симптоматическое лечение, которое включает в себя:

• Прием обезболивающих средств;
• Постановку клизм при запорах;
• Прием лекарственных препаратов для устранения проблем с ЖКТ;
• Оперативное лечение кишечной непроходимости.

Использование только этой части терапии не поможет излечить спаечную болезнь, а только частично избавит женщину от ее проявлений, поэтому симптоматическое лечение назначается в дополнение к патогенетическому, а не изолированным комплексом.

Не желая идти к врачу, женщины часто лечатся с помощью народных средств. Наиболее действенными из них считаются: семена подорожника, зверобой, алоэ, сабельник.

Бесплодие после кесарева сечения

Кесарево сечение не всегда приводит к тому, что женщина становится бесплодной. Спайки не формируются у тех пациенток, которые полностью восстановились после проведенной операции. Для этого нужно соблюдать все врачебные рекомендации. Если развивается воспалительный процесс, либо женщина долгое время находится в обездвиженном состоянии, то разрастания соединительной ткани избежать не удастся.

Острый спаечный процесс быстро переходит в хронический. Спайки, разрастаясь, негативным образом сказываются на функционировании внутренних органов. При непроходимости маточных труб беременность невозможна. Сперматозоид будет просто не в состоянии встретиться с яйцеклеткой. Даже если это произойдет, плодное яйцо не сможет попасть в матку. Поэтому у женщин со спайками высок риск трубной беременности.

Обязательно посмотрите этот короткий отрывок из популярной телепередачи. В этом видео подробно рассказывают о бесплодии из-за спаек и воспаления яичников:

Диагностика

После кесарева сечения женщине обязательно следует проходить обследование на наличие спаек.

В первую очередь необходимо пройти гинекологический осмотр. Конечно, этот метод не позволяет точно выявить спаечное заболевание. Врач может только предположить существование рубцов по косвенным признакам: малоподвижности матки, нестандартно расположенным органам, а также по характерным жалобам пациентки. При подозрении на наличие спаек, женщину направляют на дополнительное обследование.

Для диагностики спаечного процесса используются следующие методы:

1. Гистероскопия — выявляет спаечную болезнь в матке и фаллопиевых трубах. Исследование проводится с помощью специального прибора гистероскопа. При лёгкой степени обнаруживаются тонкие нити спаек, в более сложных случаях видны грубые тяжи.
2. Гистеросальпингография — метод исследования проходимости маточных труб и состояние полости матки с помощью контрастного вещества. Противопоказаниями выступают воспалительные заболевания органов малого таза, ВИЧ-инфекция, сифилис и гепатит. Если у женщины наблюдаются сильные боли, результат может оказаться ложным.
3. Лапороскопия — наиболее достоверный метод, который позволяет увидеть спайки, перекрывающие вход в маточные трубы и отделяющие их от яичников, а также неправильное расположение женских органов. Кроме того, врач может не только выявить спайки, но и сразу же их рассечь.
4. Магнитно-резонансная томография — трёхмерная визуализация позволяет увидеть спаечные образования в виде белых волокон.

Такой распространённый метод диагностики, как ультразвуковое исследование не даёт точного представления о наличии рубцов. Врач может только определить положение органов малого таза, увидеть контуры и подвижность яичников, а также застарелые, множественные спайки.

Однако не стоит отказываться от этого метода диагностики, поскольку УЗИ позволяет выявить воспалённые органы и ряд других, не менее серьёзных, заболеваний.

Спайки после кесарева сечения: симптомы

Как после естественных родов, так и после оперативного родоразрешения молодая мама и так какое-то время чувствует себя «не очень»: достаточно долго может сохраняться болезненность, может ощущаться температура, озноб, кровянистые выделения, головная боль. Эти симптомы могут проходить по мере нормального восстановления организма после родов, а могут и усиливаться в связи с послеродовыми осложнениями или занесенной в процессе родов инфекцией.

• спайки после кесарева сечения;
• воспалительные процессы в органах малого таза;
• молочницу;
• лактостаз и мастит.

Про наличие спаек в брюшной полости, которые могли образоваться в результате грубых действий во время кесарева сечения, обильного кровотечения в ходе операции или попадания в процессе хирургической манипуляции инородного тела, могут наблюдаться следующие неприятные симптомы:

• болезненность внизу живота, усиливающаяся при надавливании;
• незначительное, но длительное повышение температуры тела – от 37,1˚C;
• одышка, тахикардия, потливость и общая слабость;
• диспепсическое расстройство;
• вздутие, задержка стула и газов, общая интоксикация, что указывает на возникновение тяжелого осложнения – непроходимости кишечника.

Спайки – по иному склеивание соединительной ткани и эпителия, часто появляются при заживлении ран и образовании рубцовой ткани. Поскольку брюшная полость имеет большую площадь покрытия эпителием, последний не только легко повреждается при оперативном вмешательстве, но и запускает мощные процессы регенерации тканей благодаря усиленному синтезу белка фибрина. Благодаря ему раны начинают затягиваться, но фибриновые волокна часто прорастают в окружающий эпителий или склеиваются с соединительными тканями соседних участков. Вот тогда и возникают спайки.

Что делать, если появились спайки в малом тазу после кесарева сечения?

Опасность спаек, помимо того, что в тяжелых случаях они могут приводить к непроходимости кишечника, заключается в том, что болезнь часто принимает хроническую форму со спутанной симптоматикой. На этом фоне происходит также нарушение менструального цикла, которое женщина вместе с общим недомоганием может списывать на послеродовой гормональный дисбаланс – и не обращаться к врачу вовремя. В то время, как запущенные спайки могут приводить к наступлению бесплодия.

На сегодня самой безошибочной методикой диагностики и лечения спаек является лапароскопическая операция – малоинвазивное вмешательство, при котором можно не только с высокой точностью определить место локализации спайки, но и безопасно рассечь ее при помощи лазера, электрического скальпеля или с помощью аквадиссекции – рассечения сросшихся тканей тонкой струей воды под большим давлением.

Хороший эффект дает оперативное лечение в сочетании с консервативными методами, но осуществляться такие комплексные действия должны исключительно под контролем врача – для устранения спаек и их предупреждения в будущем назначается препарат «Лангизад», физиотерапия – озокеритовые аппликации, ультразвук. Основной фактор, который провоцирует образование спаек после кесарева сечения – это малоподвижный образ жизни, потому женщинам, подверженным этому осложнению, стоит больше двигаться, но избегать поднятия тяжестей и резких движений.

Для предотвращения образования спаек после лапароскопии во время манипуляции применяют инъекции или обертывание внутренних органов специальными саморассасывающимися полимерными пленками, которые предупреждают срастание фибриновых волокон.

Рекомендации ведущих экспертов при спайках после кесарева сечения

Анестезиолог Олег Чечельницкий также рекомендует женщинам как можно раньше начинать двигаться после операции, и для того, чтобы процесс восстановления проходил максимально быстро и приближенно к естественным родам, он советует применять при операции эпидуральную анестезию, что позволяет маме не только оставаться в сознании, но и быстрее возвращаться к нормальной жизни.

Хоть появление спаек после кесарева сечения – очень часто осложнение, правильный режим восстановления после операции и правильные профилактические действия со стороны медицинского персонала помогают свести эту опасность к минимуму.

Элеонора Борисовна Ступина,

практикующий врач перинатального центра,

профессиональный акушер с многолетним опытом

Теперь вы все знаете о спайках после кесарева сечения. Надеемся, вам понравилась наша статья. Делитесь с друзьями, оставляйте комментарии – мы с радостью ответим!

Лечение спаек

Стандартной методики, которая позволила бы быстро и эффективно избавиться от послеоперационных спаек любой женщине, перенесшей кесарево сечение, не существует. Доктор может определить и подобрать стратегию лечения спаек в зависимости от их локализации, тяжести развития процесса и особенностей организма пациентки.

Консервативная терапия

Консервативная терапия – первый из вариантов лечения, к которому прибегнет доктор, диагностировав послеоперационную спаечную болезнь у молодой мамы. Несмотря на то, что большинство процедур кажутся простыми и безопасными, лечиться все же лучше под руководством и наблюдением врача. Тогда удастся предотвратить образование новых спаек и уменьшить количество имеющихся. Основные консервативные методики:

• введение тампонов, пропитанных мазью Вишневского;
• гирудотерапия (использование пиявок);
• грязелечение;
• препарат Лонгидаз (вследствие приема этого медикамента кожа становится более эластичной, отеки уменьшаются, гематомы рассасываются быстрее, белок расщепляется – число спаечных тяжей становится меньше);
• аппликации с озокеритом – стимуляция метаболизма, снятие спазмов мускулатуры, улучшение микроциркуляции в тканях (состоит из натуральных компонентов и не оставляет ожогов на коже);
• физиотерапия – наиболее щадящая методика, при спайках рекомендован массаж, лазеротерапия, тепловая терапия, компрессы;
• ультразвуковое лечение (применяются ферментные препараты).

Доктора отмечают высокую эффективность физиотерапевтических процедур, минимальное количество рецидивов, к тому же, такая терапия практически не имеет противопоказаний. Однако есть нюанс – физиолечение помогает только в случаях, когда спаечный процесс не перешел в запущенную стадию.

Консервативное лечение включает в себя применение медикаментозных препаратов. Назначать лекарства самостоятельно нельзя – только квалифицированный специалист сможет подобрать комплекс медикаментов, которые будут хорошо совместимы между собой, дадут желаемый эффект и не нанесут вреда здоровью малыша (если молодая мама практикует естественное вскармливание):

• для устранения воспалительных процессов в малом тазу – кортикостероиды, НПВС, средства, блокирующие канальцы кальция;
• понижающие свертываемость крови – Гепариновая мазь, Кливарин, Вафарин;
• уничтожение патогенных микроорганизмов – Цефазолин, Вильпрафен, Фталазол;
• растворение фибрина (рассасывание спаечных тяжей) – Фибринолизин, Трипсин, Лонгидаза.

Хирургическое вмешательство

Высокоинтенсивный спаечный процесс или хроническая форма патологии – показания для хирургического лечения. Оперативное вмешательство обычно рекомендуют пациенткам, которые планируют снова забеременеть и родить ребенка. Для устранения спаек в большинстве случаев проводится лапароскопическая операция.

Операция может проводиться с применением лазера, водяной струи под давлением (аквадиссекция) или с помощью электроножа. Последний вариант применяется чаще всего. Его основной минус – повторная аэрация тканей, которая может спровоцировать новый спаечный процесс. Чтобы избежать этого побочного эффекта, доктор назначит курс медикаментов после операции.

Народные рецепты

Надеяться на то, что хронические спайки исчезнут, если женщина будет регулярно пить отвары трав, настои и другие народные средства, пренебрегая рекомендациями доктора, бессмысленно. Кроме того, многие травы противопоказаны кормящим матерям, ведь содержащиеся в них вещества способны негативно повлиять на здоровье малыша. Народные рецепты допустимо применять как дополнение к терапии, прописанной врачом, и только с его согласия:

• Настойка сабельника. 1,5 ст. л. измельченной травы заливают 0,25 л водки и настаивают 18 – 20 суток. Пить по 3 столовые ложки раз в сутки 6 недель.
• Нарезать лист алоэ. Перемешать 3 ч. л. растения с 0,1 л молока топленого и 0,1 л натурального меда. 8 недель подряд употреблять по 2 раза в сутки.
• 1,5 ст. л. травы зверобоя залить 0,25 л кипящей воды, прокипятить 6 – 8 минут. Процедить и пить перед завтраком, обедом и ужином по 0,1 л. Терапевтический курс – 12 недель.

Что приводит к образованию спаек?

Причины спаечного процесса обусловлены разнообразными факторами и условно их можно разделить на несколько групп:

Заболевания, вызванные воспалительным процессом в органах малого таза

Это самый частый фактор, к таким заболеваниям относятся такие распространенные болезни, как эндометрит, сальпингоофорит, параметрит, и, конечно, пельвиоперитонит (воспаление брюшины малого таза). Предрасполагают распространению инфекции следующие условия:

• скрытые половые инфекции (мико- и уреаплазмоз, хламидиоз и прочие);
• туберкулез женских половых органов (излюбленная локализация — маточные трубы);
• самолечение и неадекватное лечение воспалительных заболеваний;
• внутриматочные манипуляции (выскабливания матки и аборты, гистероскопия и другие);
• использование внутриматочной спирали.

Провоцируют перечисленные выше условия следующие факторы:

• частая и беспорядочная смена половых партнеров, отказ от барьерной контрацепции;
• пренебрежение правилами интимной гигиены;
• переохлаждение и недостаточное питание;
• неблагоприятные жилищные условия.

Эндометриоз

Эндометриоз характеризуется разрастанием ткани, похожей на строению на эндометрий в не типичных для нее местах. В процессе менструального цикла эндометриоидные очаги претерпевают изменения как эндометрий и продуцируют менструальную кровь, которая изливается не только в пораженный орган, но и в малый таз. Кровь в малом тазу вызывает асептическое воспаление и способствует процессу образования спаек.

Хирургические вмешательства

Различные операции, производимые на органах малого таза и брюшной полости, в силу механического повреждения тканей и излития в полость малого таза крови также способствуют возникновению асептического воспаления и формированию спаек. Причем, чем продолжительнее и травматичнее операция, тем выше риск образования послеоперационных спаек (контакт тканей с воздухом и инструментами, кровотечение в ходе операции, наложение швов на поврежденные органы, гипоксия тканей и их высушивание). Кроме того, такому механизму спайкообразования способствуют и травмы.

Излитие крови в малый таз и брюшную полость

Говоря об этой группе факторов, нельзя не упоминать о таких заболеваниях, когда всегда кровь попадает в брюшную полость: внематочная беременность и апоплексия яичника. Также возможно проникновение крови в малый таз при таком состоянии, как ретроградный запрос крови через маточную трубу во время месячных.

Но следует помнить, что спайки формируются не во всех перечисленных случаях. Например, есть воспалительное заболевание лечить своевременно и адекватно, то спайки могут не возникнуть. Кроме того, ранняя активизация больных после полостных операций предупреждает образование спаек, а стремление хирургов выполнить операцию быстрее, тем более.

Диагностика и лечение спаек

Дополнительной проблемой при образовании спаек является их затрудненная диагностика. Патологические участки соединительной ткани не диагностируются с помощью лабораторных анализов, а также трудно выявляются на ультразвуковой и рентгеновской картинке. Для подтверждения диагноза бывает необходима лапароскопическая диагностика или компьютерная томография

Важное значение при постановке диагноза для квалифицированного специалиста имеют жалобы матери и объективные клинические симптомы

Бывает, что патология обнаруживается случайно, когда женщина приходит на обследование по причине сложностей с зачатием.

Избавляться от подобной патологии нужно обязательно, так как запущенные ситуации могут быть необратимы и приведут к серьезным нарушениям. Необходимо как можно раньше обратиться к врачу для назначения правильного лечения. На ранних этапах врачи предлагают бороться со спайками с помощью лекарственных препаратов, которые способствуют рассасыванию соединительной ткани.

Консервативное лечение включает:

• применение методов физиотерапии, которые ускоряют рассасывание соединительной ткани;
• использование ультразвука с лекарственными препаратами, которые содержат ферменты – лидазу, трипсин;
• назначение свечей Лонгидазы, которые могут водиться ректально или вагинально, использоваться в моно- или комбинированной терапии.

В более запущенных ситуациях гинекологи могут порекомендовать хирургическое вмешательство, однако даже оно эффективно лишь на 60%.