Травматический шок: оказание первой помощи при травмах и шоковом состоянии

Травматический шок: симптомы болезни

В результате тяжелой травмы чаще всего человек теряет большое количество крови, причем скорость ее потери в большинстве случаев стремительная. Помимо этого, пострадавший испытывает выраженную боль и нервно-психический стресс, что также вносит свой вклад в развитие шокового состояния.

Потеря крови вызывает резкое падение артериального давления, и организм пытается компенсировать его за счет спазма сосудов. В результате органы и ткани испытывают гипоксию, то есть, острую нехватку кислорода. Наиболее чувствительны к кислородному голоданию нервная (в большей степени, головной мозг), сердечно-сосудистая система и почки.

Травматический шок, симптомы которого обычно бывают достаточно яркими, имеет в своем течении две основные фазы: эректильную и торпидную. Продолжительность данных фаз при этой болезни может быть различной.

1. При эректильной фазе травматического шока, симптомы могут быть следующими:

• Выраженное возбуждение и испуг, страх смерти.
• Пострадавший кричит, стонет, часто сопротивляется людям, которые пытаются оказать ему помощь, может проявлять агрессию.
• Артериальное давление чаще повышено, отмечается учащенное сердцебиение, увеличение частоты дыхания.
• Кожа бледная, холодная, характерен липкий пот.

2. Торпидная фаза шока, симптомы которой могут наступить внезапно, говорит о том, что состояние больного крайне тяжелое. Без адекватной медицинской помощи он может погибнуть.

• Пострадавший становится вялым, апатичным, ни на что не жалуется, ощущение боли притупляется.
• Он становится равнодушным к своему состоянию и не требует помочь ему.
• Постепенно отмечается угнетение сознания вплоть до начала коматозного состояния.
• Давление снижается, пульс частый, но слабого наполнения.
• Частота дыхания снижается.
• Кожа становится сухой, возможна синюшность губ и пальцев, черты лица заостряются.
• Снижение количества мочи, вплоть до ее полного отсутствия, несмотря на сильную жажду, говорит о крайне тяжелом состоянии больного.

2.1.1. Этиология и патогенез гиповолемического шока (гш)

Этот
шок развивается при обширной потере
жидкостей. Самая ча­стая причина ГШ
— острая
кровопотеря в результате травмы или
внутреннего кровотечения (из пептической
язвы, варикозных узлов пищевода, аневризмы
аорты). Кровопотеря может быть очевидной
(например, при кровавом стуле) или
латентной (например, при вне­маточной
беременности).

Вместе с тем ГШ
может развиваться при больших потерях
не только крови, но и других жидкостей.
В этих случаях его симптомы появляются
не сразу, а через несколько часов и
сопровождаются сгу­щением крови.
Жидкость может теряться:

• при массивных
  термических и химических ожогах;

• при ее скоплении
  в брюшной полости (перитонит).

• при профузных
  поносах и неукротимой рвоте.

• с
  мочой при сахарном и несахарном диабете,
  недостаточности надпочечников, при
  пере­дозировке сильных диуретиков.

Помимо
абсолютной гиповолемии бывает
относительная, при котором в сосудах
может быть достаточно и даже много
крови, но в циркуляции принимает участие
меньшая ее часть, а большая
— депонируется
(секвестрируется) в капиллярном и
веноз­ном русле. Такая ситуация
характерна для септического,
анафилактического и в какой-то мере
—
кардиогенного шока, придавая всем этим
вариантам шока определенное сход­ство
с гиповолемическим, в том числе
геморрагическим шоком.

Взрослый
человек легко справляется с потерей
10% общего
объема циркулирующей крови (ОЦК) с
помощью механизмов поддержания АД, к
которым, прежде всего, относится
вазоконстрикция под влиянием катехоламинов.
Если, однако, человек быстро теряет от
20 до
25%
циркулирующей крови, компенсаторные
механизмы обычно уже не срабатывают в
полной мере и развиваются симптомы
шока.

При
геморрагическом шоке наблюдают самые
яркие перестройки гемодинамики.

Сразу
после кровопотери включаются компенсаторные
механизмы, наце­ленные на поддержание
АД:

1)
уменьшение сердечного выброса (СВ)
сопровождается повышением тонуса
артериол в связи с повышением
чувствительности периферических сосудов
к катехоламинам и другим вазоконстрикторам;

2)
перекрываются капилляры и кровь начинает
протекать по артериоло-венозным шунтам;

3)
ишемия
почек запускает секрецию ренина, а через
него
—
ренин-ангиотензин-альдостероновую
систему с задержкой натрия и воды и
увеличением ОЦК.

Периферическая
вазоконстрикция (или спазм артериол) с
одной стороны поддерживает АД, а другой
— затрудняет
перфузию тканей. В связи с этим, развивается
гипоксия в тканях, накапливаются
вещества, снижающие сосудистый тонус.
Это
— лактат,
аденозин и многие другие межуточные
продукты. Микрососуды, особенно обменные,
переполняются кровью. Это можно расценить
как компенсаторную реакцию организма
в ответ на гипоксию (для решения
кислородного голодания) в создавшей­ся
экстремальной ситуации. В результате
развивается венозный застой и много
жидкости уходит из активной циркуляции,
кровоток ослабевает. В этой фазе все
мышеч­ные микрососуды теряют
чувствительность к вазоконстрикторам.

Дольше
всего поддерживается перфузия сердца
и мозга, но затем и она дает сбой.
Вазоконстрикция. компенсаторная по
сути, может послужить причиной ишемических
некрозов кишечника или пальцев
конечностей. В крови появляется фактор
депрессии миокарда, ослаб­ляющий
сердечные сокращения.

Помимо
гипоксии, важную роль в падении
тонуса периферических сосудов при любой
форме шока играет эндотоксин грамнегативных
бактерий кишечника. Если бы нарушения
микроциркуляции были связаны только с
метаболическим ацидозом, то они
сравнительно легко устранялись после
выведения организма из гипоксии. Этого
однако не происходит, ибо кроме гипоксии
в паралитическом расширении микрососудов
участвует серия высоко­активных
«шокогенных» медиаторов лейкоцитов
и эндотелия микро­сосудов, образуемых
под влиянием эндотоксина (см. септический
шок).

Дело в том, что
любой шок сопровождается ишемией
толстого кишечника. В свою очередь
ишемия делает кишечную стенку проницаемой
для эндотоксина, который по системе
воротной вены поступает в печень. В
обычных условиях практически весь
эндо­токсин оседает и нейтрализуется
в печеночной РЭС. В то же время при шоке
печень теряет способность захватывать
и обезвреживать эндотоксин. Последний,
минуя печень, просачивается в системную
циркуляцию, подключаясь к патогенезу
шока.

Оказание неотложной помощи при шоках

Важно помнить, что шоковое состояние опасно для здоровья и жизни пострадавшего. При подозрениях на развитие этой реакции стоит вызывать бригаду врачей

Неотложная помощь при шоке требуется, если у пациента отмечается:

• холодный пот;
• бледность кожных покровов;
• заторможенность или перевозбуждение;
• тусклый взгляд;
• слабый пульс;
• нарушение дыхания (форсированное/ поверхностное).

Чтобы состояние пострадавшего не ухудшилось, запрещается прием лекарств во время оказания первой доврачебной помощи. Правило касается любых обезболивающих средств, сердечных препаратов. В противном случае врачам будет сложно оценить состояние пациента, поставить диагноз. Кроме того, запрещено давать пострадавшему питье, если:

• он получил черепно-мозговую травму;
• у него повреждена область живота;
• отмечаются боли в сердце;
• есть подозрения на внутреннее кровотечение.

Доврачебные противошоковые меры

В медицине есть понятие «золотого часа», когда нужно успеть оказать первую помощь пострадавшему.

Своевременное принятие мер при шоке – это залог сохранения жизни больного.

Алгоритм оказания первой помощи (до приезда скорой):

1. Прекращение действия травмирующего агента.
2. Остановка кровотечения.
3. Пострадавшему нужно придать удобное положение, препятствующее дополнительному травматизму или облегчающего состояние больного.
4. Освобождение от сковывающей одежды.
5. Перевязка ран стерильными бинтами.
6. Обезболивание (при необходимости).
7. Улучшение деятельности сердца, легких.

Первая помощь при травматическом шоке

Основной мерой в этом случае является быстрое устранение причин, спровоцировавших повреждения. Неотложная помощь при травматическом шоке включает:

1. Расположение пострадавшего на ровной поверхности, обездвиживание (кроме случаев, когда есть подозрения на перелом шейного отдела позвоночника).
2. Очищение верхних дыхательных путей от загрязнений с помощью чистой ткани и освобождение их проходимости.
3. Устранение западания языка.
4. Определение пульса (на артериях рук, висков или шеи).
5. Восстановление сердечной и дыхательной деятельности (при необходимости). Для этого делают непрямой массаж сердца, искусственное дыхание.
6. Остановка кровотечения путем наложения тугих повязок.
7. Закрытие открытых ран стерильными повязками.
8. Фиксация сломанных конечностей с помощью подручных средств (зонтов, палок, досок).

При анафилактическом

В этом случае первую помощь оказывают с учетом типа аллергена. Если шок спровоцировало лекарство, то сразу прекращают его введение в организм. В случае укуса змеи или насекомого удаляется жало с ядом. Алгоритм первой помощи пострадавшему:

1. Расположение пациента на ровной поверхности.
2. Поднятие нижних конечностей над уровнем головы с помощью валиков или одеяла.
3. Обеспечение притока свежего воздуха в помещение.
4. Наложение ледяного компресса на место инъекции или укуса.
5. Прощупывание пульса.
6. Восстановление сердечной и дыхательной функции (при необходимости).
7. Введение 0,5 мл 0,1% раствора адреналина подкожно (или внутримышечно 1 мл Дексаметазона).
8. Согревание больного с помощью грелок (прикладываются к конечностям) или одеяла.

При геморрагическом

Такое состояние опасно для жизни пациента. Первая помощь в случае развития геморрагического шока включает:

1. Наложение тугих кровоостанавливающих повязок.
2. Обильное питье (если нет противопоказаний).
3. Восстановление нужного объема крови в организме (внутривенное вливание/инфузия).
4. Контроль артериального давления АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС).
5. Установка катетера для внутривенного введения препаратов.
6. Искусственная вентиляция легких, кислородные маски (по показаниям).
7. Обезболивание с помощью медикаментозных препаратов.

При кардиогенном

Частым состоянием после сердечных приступов является кардиогенный шок. Алгоритм оказания первой помощи в этом случае:

1. Улучшение притока крови к головному мозгу за счет поднятия нижних конечностей выше уровня головы.
2. Обеспечение полного покоя пострадавшему.
3. Освобождение от сковывающей одежды.
4. Обеспечение притока свежего воздуха в помещение.
5. Сердечно-легочная реанимация в случае потери сознания. Проводится только при наличии нужных навыков.
6. Внутривенное введение физраствора, Реополиглюкина, глюкозы.
7. Постановка катетера в локтевую вену для введения препаратов.
8. Контроль пульса, АД, ЧСС, состояния зрачков, слизистых оболочек, кожи, дыхания, часового диуреза.
9. Отслеживание состояния кожи и слизистых оболочек, дыхания.

Оказание неотложной помощи

Независимо от степени шока, эффект от оказания помощи зависит от того, как быстро она была оказана. Помощь должна быть направлена

• на устранение травмирующих причин,
• на снятие или уменьшение боли,
• на остановку кровотечения,
• на мероприятия, направленные на улучшение дыхательной и сердечной деятельности (реанимационные мероприятия),
• на предупреждение общего охлаждения.

Одновременно просят кого — то вызвать спасательные службы.

Оказание помощи, если больной в сознании

Уменьшение боли достигается приданием телу положения, когда уменьшаются условия для усиления боли. При переломах костей необходима надежная иммобилизация поврежденных частей тела.

До приезда скорой помощи даются обезболивающие средства. При их отсутствии можно дать немного выпить (20-30 мл) водки или спирта.

Помощь при шоке будет неэффективной, если кровотечение продолжается. Поэтому необходимо как можно быстрее остановить кровотечение. Для этого накладывают жгут выше места кровотечения или давящую повязку.

• уменьшить боль,
• дать выпить жидкости,
• создать покой и тишину вокруг пострадавшего,
• бережно транспортировать в больницу.

Важно: создать обстановку психологического спокойствия, его необходимо успокоить, внушить уверенность в благоприятном исходе событий

Клинические признаки шокового состояния

Синдромный диагноз «шок» ставят больному
при наличии острого нарушения функции
кровообращения, которое проявляется
следующими симптомами:

• холодная, влажная, бледно-цианотичная
или мраморная кожа;

• увеличение времени капиллярного
наполнения более 3 с;

• затемненное сознание;

• диспноэ;

• олигурия;

• тахикардия;

• уменьшение артериального и пульсового
давления.

В тех случаях, когда у больного имеются
бесспорные признаки кровопотери, но
еще отсутствует гипотензия, нужно решить
вопрос, развился шок или нет. В данной
ситуации удобно пользоваться
патогенетической классификацией Г.А.
Рябова (1979). Исходя из патогенеза, автор
предлагает выделять три стадии в развитии
гиповолемического (геморрагического)
шока (табл. 18-5). Данная классификация
остается актуальной и по сей день.

Таблица 18-5. Патогенетическая
классификация, основные клинические
симптомы и компенсаторные механизмы
гиповолемического шока (по Г.А. Рябову,
1979)

Шок первой стадии — компенсированный
обратимый шок (синдром малого выброса).

Шок второй стадии — декомпенсированный
обратимый шок.Шок третьей стадии —
необратимый шок.

Острая кровопотеря в объеме до 500 мл у
взрослого человека протекает практически
бессимптомно и при отсутствии серьезной
сопутствующей патологии не требует
лечения.

При шоке ПЕРВОЙ СТАДИИ организм
хорошо компенсирует острую кровопотерю
физиологическими изменениями деятельности
ССС

Сознание полностью адекватное,
иногда отмечается некоторое возбуждение.
При осмотре обращают на себя внимание
незначительная бледность кожных покровов
и наличие запустевших, нитевидных вен
на руках. Верхние и нижние конечности
на ощупь прохладные

Пульс слабого
наполнения, умеренная тахикардия. АД
несмотря на снижение сердечного выброса
остается в пределах нормы, а иногда даже
отмечается его увеличение. ЦВД на уровне
нижней границы нормы или ниже, умеренная
олигурия. Незначительные признаки
субкомпенсированного ацидоза. С
патогенетической точки зрения, первую
стадию шока можно расценивать как начало
формирования централизации кровообращения.

Для шока ВТОРОЙ СТАДИИ ведущим
клиническим симптомом является снижение
системного давления. В основе этого
явления лежит истощение возможностей
организма при помощи спазма периферических
сосудов компенсировать малый сердечный
выброс. В результате нарушения
кровоснабжения сердца падает его
сократительная способность. Это в еще
большей степени нарушает органную
перфузию и усиливает ацидоз. В системе
микроциркуляции развивается стаз.
Клинически вторая стадия проявляется
спутанностью сознания, компенсаторной
тахикардией (ЧСС 120-140 в 1 мин) и одышкой,
низким пульсовым АД, венозной гипотонией,
низким или отрицательным ЦВД. Причиной
появления одышки является метаболический
ацидоз и формирующийся респираторный
дистресссиндром. Прогностически плохими
предвестниками в данной стадии шока
является появление у больного акроцианоза
на фоне общей бледности в сочетании с
гипотонией и олигоанурией.

Шок ТРЕТЬЕЙ СТАДИИ возникает при
быстрой потере 40-50% ОЦК или при
некомпенсированной в течение нескольких
часов потере меньшего объема крови. С
точки зрения патогенеза, принципиальным
отличием третьей фазы шока от второй
является переход стаза в системе
микроциркуляции в сладж-синдром. Это
сопровождается, помимо начала первой
фазы ДВС-синдрома, феноменом некроза и
отторжения слизистой оболочки кишечника.
В основе данного явления лежит переполнение
сосудов кишечника кровью, выходом плазмы
в интерстиций и последующим отторжением.
Клинически состояние больного
характеризуется как крайне тяжелое.
Сознание отсутствует. Отмечаются резкая
бледность кожных покровов, холодный
пот, низкая температура тела, олигоанурия.
Пульс на периферии определяется с
большим трудом или вообще отсутствует,
ЧСС более 140, АД менее 60 мм рт.ст. или
совсем не определяется.

Вышеприведенная патогенетическая
классификация шока (Г.А. Рябов, 1979) с
успехом используется и в настоящее
время. В частности, в книге: Ю.П. Бутылин,
В.Ю. Бутылин, Д.Ю. Бутылин. «Интенсивная
терапия неотложных состояний», авторами
используется данная классификация.

Однако кроме патогенетической
классификации в повседневной работе
используются и клинические классификации
шока, в частности травматического и
гиповолемического.

Источники[ | ]

• Markenson et al. Part 17: First Aid: 2010 American Heart Association and American Red Cross Guidelines for First Aid // Circulation. — 2010. — № 122(suppl 3). — С. S934-S946.
• Основные принципы организации хирургической помощи населению в чрезвычайных условиях
• Травматический шок
• Травматический шок
• Травматологические заболевания — травматический шок
• Энциклопедия скорой и неотложной помощи

Для улучшения этой статьи желательно: Найти и оформить в виде сносок ссылки на независимые авторитетные источники, подтверждающие написанное. Проставив сноски, внести более точные указания на источники. Ис статью согласно стилистическим правилам Википедии. Пожалуйста, после исправления проблемы исключите её из списка параметров. После устранения всех недостатков этот шаблон может быть удалён любым участником.

Что такое травматический шок

Под этим термином подразумевают общую реакцию организма на тяжелые телесные повреждения. Такое состояние возникает в ответ на интенсивные болевые ощущения и обильную кровопотерю, поэтому его еще называют болевым, или гиповолемическим, шоком.

Развивается оно стремительно и создает прямую угрозу жизни пострадавшего, вызывая расстройство жизненно важных функций организма. Нередки случаи, когда причиной летального исхода становятся не сами травмы, а спровоцированный ими шок. Поэтому необходимо быстрое определение этого состояния и оказание экстренной помощи пострадавшему.

Что такое геморрагический шок

Такое понятие соответствует стрессовому состоянию организма при резком снижении объема крови, циркулирующей по сосудистому руслу. В условиях повышенного венозного тонуса. Простыми словами это можно описать так: совокупность реакций организма при острой кровопотере (более 15-20% всего количества). Несколько важных факторов об этом состоянии:

1. Шок геморрагический (ГШ) по МКБ 10 кодируют R 57.1 и относят к гиповолемическим состояниям, т.е. обезвоживанию. Причина в том, что кровь является одной из жизненно важных жидкостей, поддерживающих организм. Гиповолемия же наступает и в результате травматического шока, а не только геморрагического.
2. Нарушения гемодинамики при низкой скорости кровопотери нельзя считать гиповолемическим шоком, даже если она составляет около 1,5 л. Это не приводит к таким же серьезным последствиям, ведь включаются механизмы компенсации. По этой причине геморрагическим считается только шок при резкой кровопотере.

У детей

Существует несколько особенностей клиники ГШ у детей. К ним можно отнести то, что:

1. Может развиться в результате не только кровопотери, но и других патологий, связанных с нарушением питания клеток. Кроме того, у ребенка это состояние характеризуется более тяжелыми симптомами.
2. Необратимой же может быть потеря всего 10% от объема циркулирующей крови, когда у взрослых даже четверть ее легко возмещается.

Иногда геморрагический шок возникает даже у новорожденных, что может быть связано с незрелостью всех систем. Еще причинами выступают повреждение внутренних органов или пупочных сосудов, отслоение плаценты и внутричерепные кровотечения. Симптомы проявления у детей схожи с характерными признаками у взрослых. В любом случае такое состояние у ребенка является сигналом опасности.

У беременных

При беременности организм женщины физиологически адаптируется ко многим изменениям. В том числе повышается объем циркулирующей крови, или ОЦК, примерно на 40% для обеспечения маточно-плацентарного кровотока и подготовки к потере крови во время родов. Организмом нормально переносится уменьшение ее количества на 500-1000 мл. Но есть зависимость от роста и веса беременной. У тех, кто меньше по этим параметрам, потеря 1000-1500 мл крови будет переноситься тяжелее.

В гинекологии понятие шока геморрагического тоже имеет место быть. Такое состояние может возникнуть при массивном кровотечении во время беременности, в период родов или же после них. Причинами здесь выступают:

• низко расположенная или преждевременно отслоившаяся плацента;
• разрыв матки;
• оболочечное прикрепление пуповины;
• травмы родовых путей;
• атония и гипотония матки;
• приращение и плотное прикрепление плаценты;
• выворот матки;
• нарушение свертываемости.

Первая помощь при травматическом шоке

Можно без прикрас сказать, что каждая минута промедления с оказанием помощи человеку, находящемуся в состоянии шока, отнимает у него десять лет жизни: эта фраза достаточно точно отражает всю критичность ситуации.

Травматический шок — это состояние, которое почти никогда не возникает в условиях больницы, там, где есть все необходимые специалисты, оборудование и медикаменты, там, где у человека максимальны шансы на выживание. Обычно травму пострадавший получает на дороге, при падении с высоты, при взрывах в военное и мирное время, в быту. Именно поэтому неотложную  помощь  при травматическом шоке ему должен оказать тот, кто его обнаружил.

В первую очередь следует расценивать любого пострадавшего в ДТП или при падении с высоты, как человека с переломом позвоночника. Его нельзя поднимать, перемещать и даже трясти — это может усугубить течение шока, а возможное смещение позвонков наверняка сделает человека инвалидом, даже если он выживет.

Первым этапом медицинской помощи является остановка кровотечения. Для этого в «полевых» условиях можно использовать любую чистую тряпку (разумеется, желательно применять стерильные бинты!), которой туго бинтуют пострадавшую конечность или, скрутив ее в комок, зажимают рану. В некоторых случаях необходимо наложить гемостатический жгут. Остановка кровотечения выключает главную причину шока и дает короткий, но ценный, промежуток времени для оказания прочих видов помощи и вызова «скорой».

Обеспечение дыхания — еще одна важная задача. Нужно освободить ротовую полость от инородных тел и предотвратить их попадание в дальнейшем.

На следующем этапе производят обезболивание любым анальгетиком, желательно посильнее и желательно — инъекционной формой. Не следует давать таблетку человеку без сознания — он не сможет ее проглотить, но может ею подавиться. Лучше уж вообще не обезболивать, тем более, что бессознательный больной уже боли не чувствует.

Обеспечение иммобилизации (полной неподвижности) пострадавших конечностей — неотъемлемый этап первой помощи. Благодаря ей уменьшается интенсивность болевых ощущений и это также повышает шансы пострадавшего на выживание. Иммобилизация производится с использованием любых подручных средств — палок, досок, даже свернутых в трубку глянцевых журналов.

• подключает систему для внутривенного вливания кровезамещающих растворов;
• применяет препараты, повышающие давление;
• вводит сильные обезболивающие, включая наркотики;
• обеспечивает вдыхание кислорода, а при необходимости и искусственную вентиляцию легких.

Важно: после оказания первой врачебной помощи и стабилизации жизненных показателей (и только после стабилизации!) пострадавшего немедленно доставляют в ближайшую больницу. При попытке транспортировать человека с нестабильным давлением и пульсом, с невосполненной кровопотерей он почти наверняка погибнет

Именно поэтому «скорая» далеко не сразу трогается с места, как бы ни требовали этого от врачей окружающие.

В больнице продолжаются сложные потивошоковые мероприятия, хирурги проводят окончательную остановку кровотечения (при травмах внутренних органов требуется операция), окончательно стабилизируют показатели давления, пульса и дыхания, вводят глюкокортикоидные гормоны, поддерживающие сократимость миокарда, устраняющие спазм сосудов и улучшающие тканевое дыхание.

Основным критерием выхода из шока является восстановление функций почек, которые начинают выделять мочу. Этот признак может появиться даже раньше, чем нормализуется артериальное давление. Именно в этот момент можно сказать, что кризис миновал, хотя отдаленные осложнения еще угрожают жизни больного.

Причины травматического шока

Шоковое состояние может развиться в результате любых обширных или тяжелых повреждений вне зависимости от места их расположения или способа получения увечий. Привести к нему могут:

• ДТП, крушения;
• техногенные факторы;
• природные явления;
• нападения животных;
• огнестрельные и колото-резаные раны и т. п.

При этом могут повреждаться покровы, мягкие ткани, сосуды, двигательный аппарат, внутренние органы.

Основополагающей причиной шока при травме является гиповолемия, вызванная открытым или внутренним кровотечением, утратой плазмы при ожогах и обморожениях, изъятием из кровотока немалых объемов крови вследствие ее застоя в атоничных сосудах периферии. Так, при переломах костей конечностей скрытая кровопотеря составляет временами 500-1000 мл, а при повреждении тазовой области может достигать 1,5 л. Важную роль играют также мощные болевые импульсы, нарушение работы основных систем организма и стресс. Все эти факторы усугубляют состояние пострадавшего.

Реакция организма на травму формируется по каскадному типу, кода один процесс запускает последующий, нагнетая и ухудшая клиническую картину. После получения повреждений происходит сильнейший адреналиновый выброс, который поначалу вызывает сужение мелких сосудистых русел и перенаправление запасов крови к наиболее важным органам, таким как мозг, сердце, легкие, печень. Позже возникают сбои.
Из-за нарушения кровоснабжения ткани периферии испытывают нехватку кислорода, в них скапливаются токсины, развивается метаболический ацидоз, нарушается функционирование почек. В рамках компенсаторного механизма периферические сосуды расширяются. Однако вследствие уже имеющихся нарушений повторного их сужения не происходит. Сосудистые стенки становятся атоничными, и скопившаяся здесь кровь «выпадает» из общего кровотока.

Циркулирующего объема плазмы оказывается недостаточно для обеспечения нормальной работы сердца, что еще сильнее усугубляет ситуацию. В результате падает артериальное давление, нарушается метаболизм, появляются множественные некротические очаги, уровень общей интоксикации поднимается.

При наличии кровопотери свертываемость крови усиливается, образуются мелкие сгустки, что в совокупности со спазмом сосудов периферии приводит к закупорке последних. Развивается ДВС-синдром, свертывающие агенты исчерпываются, и появляются многочисленные кровоизлияния, может возобновиться приостановившееся кровотечение. Пострадавшему становится все хуже, высока вероятность наступления клинической смерти.

Первая помощь и лечение

Оказывая первую помощь пострадавшему, необходимо, в первую очередь, остановить кровотечение при помощи жгута или тугой повязки, которую можно сделать из подручных материалов. Также чтобы предотвратить риск возникновения травматического шока, необходимо провести обезболивание и иммобилизацию поврежденной конечности или другой части тела. Больного следует в самый короткий период доставить в больницу. Точная диагностика травматического шока возможна только квалифицированным специалистом.

В ходе лечения пациенту первым делом переливают солевые и коллоидные растворы. После определения группы крови и резуса фактора пострадавшего, к вышеуказанным растворам добавляют недостающую плазму и кровь.

Хирургическое вмешательство проводится только в том случае, когда возникает необходимость сохранить важные органы и предотвратить прогрессирование травматического шока. Также во время лечения пациенту могут быть назначены препараты, действие которых направлено на борьбу с кислородным голоданием головного мозга и для коррекции функциональности системы метаболизма.

Классификация

В зависимости от развития и причины возникновения, используется следующая классификация травматического шока:

• хирургический;
• шок посредством раздробления;
• возникший из-за воздействия ударной волны;
• шок при наложении жгута;
• эндотоксичный шок.

Часто в медицине пользуются классификацией Кулагина, исходя из которой, болевой шок имеет такие типы:

• Раневой шок — развивается из-за силового воздействия, ставшего причиной образования травмы. Исходя из места возникновения повреждения, он может быть: висцеральным, пульмональным, церебральным, при переломах конечностей, при множественных переломах и сдавливании мягких тканей.
• Операционный болевой — возникает при оперативном лечении повреждений.
• Геморрагический болевой — может возникнуть при обильных внутренних или наружных кровопотерях.
• Смешанный болевой шок.

Также в зависимости от травматических факторов, болевой шок имеет две фазы развития:

1. Эректильная — в этот период организм пострадавшего человека пытается компенсировать образовавшееся нарушение;
2. Торпидная — на этой фазе компенсационные возможности организма истощаются.

В свою очередь торпидная фаза имеет четыре степени тяжести болевого шока:

1. Первая (легкая) степень — у пострадавшего наблюдается слабость, бледность кожи, незначительная заторможенность. Сознание человека остается ясным, при этом немного снижены рефлексы и образуется одышка. Пульс в районе ста ударов в минуту.
2. Вторая (средняя) степень — пациент очень бледный, можно наблюдать заметную заторможенность. Пульс в таком состоянии варьируется в пределах ста сорока ударов в минуту.
3. Третья (тяжелая) степень — в таком состоянии пострадавший не теряет сознание, но уже не воспринимает происходящее вокруг. Кожа становится серого цвета, а кончики пальцев, нос и губы обретают синюшный окрас. Пульс в таком состоянии достигает ста шестидесяти ударов в минуту.
4. Четвертая степень (агония) — это очень серьезное состояние, при котором сложно определить пульс, а сознание пострадавшего отсутствует.

Классификация травматического шока определяет методику дальнейшего лечения. Если после нечастного случая, в ходе которого пострадавший получил серьезные ранения или другие травмы, а симптомы указывают на травматический шок, он нуждается в немедленном оказании 1-й помощи и госпитализации на территорию стационара для дальнейшего осмотра, диагностики и лечения под наблюдением медицинского персонала.

Клиническая характеристика травматического шока

Со времен Н. И. Пирогова клиническое течение шока делится на две фазы: эректильную и торпидную.

Эректильная фаза шока

• централизация кровообращения — распространенный периферический сосудистый спазм;
• психомоторное возбуждение, обусловленное воздействием на ЦНС высоким содержанием катехоламинов;
• умеренное снижение артериального давления;
• могут быть нарушения дыхания, связанные с характером травмы.

Торпидная фаза шока

Шок I степени (легкий шок) — шоковый индекс 1,0:

• встречается при переломе бедра, сочетанном переломе и бедра, и голени, неосложненном переломе костей таза;
• систолическое артериальное давление до 90-100 мм рт. ст.;
• ЧСС 90-100 в 1 мин;
• заторможенность, есть реакция на боль, пациент легко вступает в контакт;
• кожа бледная, иногда цианотичная;
• централизация кровообращения, реже децентрализация (в зависимости от тяжести травмы и величины кровопотери).

Шок II степени (шок средней тяжести) — шоковый индекс 1,5:

• встречается при множественных переломах длинных трубчатых костей, ребер, тяжелых переломах костей таза и др.;
• систолическое артериальное давление до 75-80 мм рт. ст.;
• ЧСС 100-120 в 1 мин;
• адинамия, заторможенность;
• цианоз, иногда бледность кожи;
• децентрализация кровообращения, реже централизация.

Шок III степени (тяжелый шок) — шоковый индекс 2,0:

• встречается при множественной сочетанной или комбинированной травме; множественных переломах длинных трубчатых костей, ребер, тяжелых переломах костей таза и др.;
• систолическое давление 60 мм рт. ст. и ниже;
• ЧСС 130-140 в 1 мин;
• тоны сердца глухие;
• тяжелая заторможенность, безразличие к окружающему;
• цианоз с землистым оттенком;
• децентрализация кровообращения.

Фазы гиповолемического шока

Фаза I — компенсированный шок: снижение артериального давления, тахикардия, холодная кожа.

Фаза II — декомпенсированный шок: холодная кожа, артериальная гипотензия, тахикардия. При продолжающейся кровопотере артериальное давление становится ниже 100 мм рт. ст., а ЧСС 100 или более в 1 мин. Отношение ЧСС/АД сист. (шоковый индекс) выше 1.

Шоковый индекс

Для определения величины кровопотери на догоспитальном этапе вычисляют шоковый индекс по Альговеру и Груберу (соотношение ЧСС и систолического артериального давления). В норме ОЦК составляет 7-8% массы тела.

Шоковый индекс 0,5 (ЧСС 60 в 1 мин, систолическое артериальное давление 120 мм рт. ст.) свидетельствует о нормоволемии.

Шоковый индекс 1,0 (ЧСС 100 в 1 мин, систолическое артериальное давление 60 мм рт. ст.) отмечается при потере 20-30% ОЦК.

Шоковый индекс 1,0-2,0 (ЧСС 120 в 1 мин, систолическое артериальное давление 60 мм рт. ст.) свидетельствует о дефиците ОЦК 30-50%).

Артериальная гипотензия

Артериальная гипотензия — самый яркий симптом травматического шока. Чаще всего артериальная гипотензия связана с острой гиповолемией при кровопотере.

Потеря крови до 10% ОЦК клинически не проявляется.

При кровопотере от 15 до 20% ОЦК отмечают бледность кожи, тахикардию, централизацию кровообращения, артериальное давление снижается незначительно.

При снижении ОЦК до 30%:. отмечают цианоз или резкую бледность кожи, тахикардию более 120 в 1 мин, снижение пульсового давления и ЦВД, олигоурию, снижение артериального давления на 20-30%; от обычного для пациента уровня.

Кровопотеря более 30% ОЦК вызывает заторможенность, расстройства сознания, выраженную тахикардию; систолическое артериальное давление ниже 70 мм рт. ст.

Центральное венозное давление

Центральное венозное давление (ЦВД) — давление в центральных (близких к сердцу) венозных магистралях. Этот показатель доступен только при катетеризации центральных вен.

Величина ЦВД зависит от способности сердца «перекачивать» кровь из венозного русла в артериальное (сердечный выброс), притока крови к правому сердцу (венозный возврат) и от объема циркулирующей крови. В норме ЦВД составляет 6-12 см вод. ст.

Повышение ЦВД свидетельствует о правожелудочковой недостаточности или о гиперволемии.

Снижение ЦВД говорит об уменьшении венозного возврата вследствие гиповолемии или же о патологическом депонировании крови на периферии при децентрализации кровообращения. Снижение ЦВД при травме и кровопотере до 2 см вод. ст. свидетельствует о дефиците ОЦК до 25%.