Показания и противопоказания к применению проводниковой анестезии

Показания для спинномозговой анестезии

В мире  около 80% оперативных вмешательств в анатомической области «ниже пупка» выполняются под этой анестезией.Анестезия выбора если  оперируют: нижние конечности, промежность, тазобедренные суставы, нижний этаж брюшной полости. А также гинекологические операции. Про спинномозговую анестезию в акушерстве мы поговорим в отдельном посте.Можно ли проводить спинномозговую анестезию в анатомических областях «выше пупка», то есть в верхних этажах брюшной полости? Возможно. Но, больные, как правило переносят ее крайне сложно. Допустим при лапаротомии при  холицистэктомии использование крючков для расширения лапаратомного поля сказывается на функции внешнего дыхания. Кроме того, спинальный блок должен быть достаточно высок: Th-VI – ThIV, а это чревато брадикардией и брадипноэ.

У 98% спинной мозг заканчивается на уровне L1-L2, расслаиваясь в «конский хвост». Пунктирование ниже L2 сводит к минимуму вероятность повреждения спинного мозга.Промежуток L3-L4 является классической точкой.Однако румынский хирург Том Ионеску с 1899 г. проводил пункции даже на уровне  шейных отделов:выше С7-С4. И настолько увлекся этим методом, что с  1908 полностью отказался от использования хлороформа, считай общей анестезии.

Отказ от эндотрахеального наркоза.

Какие могут быть последствия

Осложнения после проводниковой анестезии могут наступить по разным причинам. Это нарушение техники проведения, индивидуальная непереносимость, а также не зависящие ни от врача, ни от пациента факторы (например, попадание иглы в капилляр или бракованная партия анестетика).

Самое неприятное, что может случиться, это нейропатия – нарушение нервной деятельности и, как следствие, онемение органа или зоны. Если это стоматологическая операция, то повредиться может один из лицевых нервов. Последствия этого различны: опущение уголка рта, неполное закрывание глаза, отсутствие чувствительности губ и т.д.

Из общих осложнений, распространяющихся на весь организм, выделяют сбои в работе сердца, головные боли, тошноту, слабость, тремор конечностей и всего тела (нервные ночные подергивания). Не исключается и риск инфицирования той зоны, куда производилась инъекция. А при повреждении капилляра у пациента образуется гематома, которая будет долго болеть.

Риск осложнений – не повод отказываться от проводниковой анестезии, потому что идеальных способов обезболивания все равно не бывает. И если врач рекомендует именно этот метод, значит, он наиболее целесообразен. Минимизировать риски можно: перед проведением анестезии нужно поговорить с врачом, честно ответив на все его вопросы. А при возникновении осложнений после операции следует срочно обратиться за медицинской помощью, а не заниматься самолечением.

Виды

Проводниковая анестезия используется в стоматологии как на верхней, так и нижней челюсти. Естественно, что при этом применяются различные ее типы.

Для верхней челюсти:

• Инфраорбитальная. Применяется в процессе лечения резцов, клыков и премоляров.
• Туберальная. При помощи этого вида осуществляется лечение моляров.
• Небная. Уже из самого названия становится ясно, что при данном типе анестезии производится блокировка чувствительности неба.
• Резцовая. Блокируется чувствительность в зоне локализации клыков и резцов.

На нижней челюсти:

• Мандибулярная. В случае применения этой разновидности, происходит потеря чувствительности на той половине челюсти, на которой и будут проводиться все необходимые манипуляции.
• Метод Берше-Дубова. Принято использовать в случаях необходимости проведения продолжительного челюстно-лицевого оперативного вмешательства.
• Торусальная. Происходит блокировка чувствительности в области моляров и премоляров.
• Ментальная. Используется в процессе лечения премоляров, резцов и клыков.

Независимо от разновидности проводниковой анестезии, суть ее заключается в замораживании определенного участка на весьма длительное время.

Виды анестезии

Проводниковая анестезия столь популярна в стоматологии из-за того, что с ее помощью можно воздействовать только на отдельный участок нервной системы. Исходя из места введения инъекции, можно поделить данный тип анестезии на следующие разновидности:

• мандибулярная;
• торусальная;
• ментальная;
• туберальная;
• резцовая;
• небная.

Резцовая

Резцовая анестезия необходима при лечении зубов в зоне улыбки. Она позволяет отключить нервы в передней части верхней челюсти.

Резцовый регионарный наркоз может быть внеротовым и внутриротовым. В первом случае специалист делает укол в носогубное углубление, сам шприц вводится в ноздрю. Во втором – укол делают в небольшое углубление за резцами.

Небная

Небный проводниковый наркоз используется при проведении серьезных операций. Инъекцию делают недалеко от линии соединения мягкого и твердого неба. В результате происходит обезболивание большого участка верхней челюсти, отключается сразу несколько нервов.

Обычно после применения небной анестезии проводят протезирование, наращивание костной ткани в альвеолярном отростке или имплантацию.

Подглазничная

Подглазничное обезболивание используется при лечении клыков, передних резцов и премоляров. Оно позволяет отключать периферические ответвления подглазничного нерва. Такой местный наркоз может быть внеротовым и внутриротовым. В первом случае препарат вводится внутриканально, укол делают в непосредственной близости от нерва. Во втором – инъекцию вводят в складку, которая находится между центральными и боковыми резцами.

Такой вариант обезболивания является наиболее безопасным, поскольку не затрагивает сами нервы – средство вводится возле них.

Мандибулярная

Мандибулярный регионарный наркоз используется при восстановлении зубов нижней челюсти. Метод необходим для отключения нижнелуночкового нерва.

Техника введения обезболивающего препарата:

1. Анестетик вводится в нижнюю челюсть, в область, которая располагается на 1 см глубже зубов мудрости. Игла проникает в мягкие ткани до соприкосновения с костью.
2. Средство вводится непосредственно в основание нижней челюсти, в самую середину. Такой метод введения анестетика помогает практически полностью обезболить нижнюю часть лица, отключив сразу несколько нервов. Поскольку при неправильном применении метод может быть опасен, к нему прибегают только в тех случаях, когда недоступны другие способы обезболивания.

Торусальная

При торусальном виде проводниковой анестезии препарат проникает в нижнечелюстной валик. Метод безопасен для пациента и используется перед сложным лечением, так как позволяет обезболить большую часть нижней области лица.

Из недостатков торусального обезболивания стоит отметить гематомы, которые практически всегда образуются после заморозки нервов в этой области. Дело в том, что инъекцию делают в мягкие ткани, которые пронизаны кровеносными сосудами и нервами.

Ментальная

При ментальном наркозе блокируются импульсы нервов в области премоляров, резцов, лингвальной поверхности челюсти, подбородка и нижней губы. Поэтому такая техника введения местного наркоза применяется для лечения именно этих участков челюсти.

Укол делают в подбородочное отверстие возле основания нервного ствола. Оно находится за нижней губой в участке между 4 и 5 зубом. Игла вводится до самой кости, поэтому ментальная регионарная инъекция очень тяжело переносится.

Туберальная

Туберальный местный наркоз применяется для обезболивания заднего участка нижней челюсти. Обычно он используется при сложном и простом лечении жевательных зубов и при удалении восьмерок.

В зависимости от места введения укола выделяют две техники проведения туберального обезболивания:

1. Препарат вводится в скуло-альвеолярный гребень. Он находится сбоку от носа, около складки, которая обычно образуется при широкой улыбке. Перед уколом специалист зажимает мягкие ткани, чтобы точно попасть иголкой в нужный нерв.
2. Средство вкалывают в область под вторым моляром. Перед этим нужно хорошо зафиксировать рот и губы, чтобы они не мешали уколу.

Проводниковая анестезия – это метод обезболивания, используемый в стоматологии при лечении всех зубов. В подавляющем большинстве случаев специалисты выбирают именно такой вариант местного наркоза. Отказ от него может быть связан только с аллергией на отдельные компоненты препарата.

Классификация местных анестетиков

Пациенты часто не знают, что есть несколько видов анестетиков, доступных на рынке и что у каждого есть свои преимущества и недостатки. Довольно часто врач использует лишь несколько анестетиков, таким образом пациент не имеет особого выбора. Следует отметить, что молодое поколение стоматологов реагирует в целом гораздо более открыто к теме анестетиков, чем старшее поколение.

Химическая классификация местных анестетиков

Структура эфира в верхней части изображения и структура амида в нижней части.

Молекулярное строение эфира может быть очень просто разрушено, о молекулах амида такого сказать нельзя! Эфиры очень нестабильные в растворах, именно по этой причине не могут так долго храниться, как амиды. Абсолютно все амиды являются термостабильными и могут переносить процесс автоклавирования, от чего молекулы эфиров просто распадутся. В состав эфиров включена аминобензойная кислота, которая очень часто провоцирует аллергические реакции. В свою очередь амиды вызывают подобные реакции довольно редко, именно по этой причине они широко используются в стоматологии. Особенно часто можно увидеть в арсенале стоматолога анестетики последнего поколения.

Молекула типичного анестетика состоит из липофильной группы (бензольное кольцо) и гидрофильной группы (третичный амин), которая отделена от промежуточной цепи. Липофильные группы требуются для прохождения молекулы через мембраны нервных клеток.

Классификация местных анестетиков по длительности действия должна быть на заметке у каждого практикующего врача стоматолога! Продолжительность внутрипульпарной анестезии бупивакаином 90+ минут, онемение мягких тканей пройдет через 240-720 минут. Длительное время действия увеличивает вероятность самоповреждения мягких тканей в послеоперационном периоде и, следовательно, использование бупивакаина не рекомендуется в педиатрических больных и пациентов с особыми потребностями.

Максимальные дозы местных анестетиков
В таблице указаны максимальные рекомендуемые дозы местных анестетиков в соответствии с Американской академией детской стоматологии (AAPD)

Дозировка местного анестетика для детей до 11 лет.

Технология проведения

Перед применением анестезии на верхней челюсти обязательно осуществить обработку кожных покровов. Введение анестетика проводится послойно. Процедура начинается с инъекции раствора 2-кубовым шприцем по намеченной линии вскрытия тканей. Повторное введение осуществляется при помощи 5-кубового шприца через инфильтрованные области. Препарат охватывает мягкие ткани, расположенные вне области хирургического вмешательства.

Последующее послойное насыщение тканей специалист осуществляет путем введения ползучего инфильтрата. Точность техники выполнения позволяет минимизировать травмирование области инфильтрации.

Преимущества и недостатки

К основным преимуществам проводниковой анестезии можно отнести:

• обезболивание области длится от 2 до 3 часов;
• при проведении данной анестезии понижается интенсивность слюноотделения, что даёт преимущества стоматологу для необходимого выполнения манипуляций с максимальной эффективностью;
• в процессе обезболивания задействуется обширная область и глубоко расположенные ткани;
• для эффективного воздействия достаточно небольшой дозировки раствора анестетика;
• средство может быть введено вне места воспаления.

Несмотря на преимущества, у данной методики есть и недостатки, одним из которых выступает сложность техники исполнения, она требует определённой квалификации врача. Также в ходе выполнения процедуры могут быть повреждены кровеносные сосуды и нервы.

По анатомической области и доступу

Проводниковая анестезия в травматологии:-Оперативные вмешательства на верхней конечности:-Блокада плечевого сплетения межлестничный доступ.-Блокада плечевого сплетения надключичный доступ.-Подмышечная блокада ( Наиболее популярный метод при операциях от середины плеча до кисти)

-Блокада мышечно- кожного нерва. Его часто не удается полноценно блокировать при подмышечной блокаде, проводят для устранения чувствительности на предплечье и запястье.

-Блокада локтевого нерва- при неполной блокаде плечевого сплетения.-Блокады нижней конечности:-Бедренный, запирательный, седалищный нервов.-Блокада стопы, подколенной ямки.

Разновидности методов

Проводниковая анестезия подразделяется на два вида:

• центральная – предусматривает определение нервных стволов тройничного нерва для последующего введения анестетика в тело;
• периферическая – препарат вводится в ответвление, идущее от стволового нерва.

Предоперационная подготовка

При подготовке к операции под проводниковой анестезией пациент проходит стандартные исследования, особое внимание уделяется неврологическому статусу, наличию психических отклонений, возможности четкого контакта с оперируемым на всех этапах обезболивания.

Анестезиолог понятным языком рассказывает о ходе анестезии, методике ее выполнения, ощущениях, которые будет испытывать пациент, преимуществах местного обезболивания. Обязательно выясняется наличие аллергии на лекарственные препараты, опыт анестезии в прошлом, реакции на анестетики.

Если операция проводится без искусственной вентиляции легких, то наркотические средства не используют. В этом случае пациента слегка седируют препаратами бензодиазепинового ряда для снятия психологического напряжения, страха, волнения перед предстоящей операцией. Угнетение мозговой деятельности сильными седативными и опиоидными анальгетиками может «стереть» симптоматику интоксикации препаратами для анестезии.

Обязательными правилами проведения проводникового типа обезболивания, которые должен соблюсти анестезиолог, считаются:

• Щадящее обезболивание кожных покровов с применением тонкой иглы;
• Фиксация иглы для точного введения рассчитанной дозы в строго определенное место;
• Обязательное установление факта изменения чувствительности в виде парестезии (говорит о правильной технике);
• Введение препаратов частями с аспирационными пробами для предупреждения их попадания в кровоток;
• Непрерывный контроль артериального давления, пульса оперируемого;
• Оснащение операционной соответствующими приборами для проведения обезболивания, а также средствами реанимации и лечения вероятных осложнений.

Проводниковая анестезия у беременных

На любом сроке беременности нежелательно применение анестезии. Но в жизни возникают разные обстоятельства, требующие безотлагательного решения. Проводниковому способу обезболивания специалисты отдают предпочтение, что обусловлено следующими факторами:

• препарат вводится в полость над плотной оболочкой спинного мозга, влияние активного вещества при этом распространяется только на нижнюю часть тела и конечности, женщина остаётся в сознании;
• возможность использовать анестетики, не влияющие на здоровье плода (например, Ультракаин);
• применяемое обезболивающие быстро выводятся из организма.

Если есть возможность отодвинуть по срокам лечебные процедуры с применением анестетиков, то стоит учесть, что самым благоприятным временем при беременности считается второй триместр. На данном этапе у плода сформировались системы и органы, а значит, риски навредить здоровью младенца отсутствуют.

При выполнении стоматологического лечения отказаться от анестезии стоит в следующих случаях:

• на первом триместре беременности;
• на девятом месяце;
• при наличии аллергии на компоненты препарата.

Некоторые медицинские процедуры у ребёнка вызывают не только болевой синдром, но и страх, который оказывает на детскую психику большой вред. Среди существующих методов снижения к минимуму порога чувствительности для школьников выбирают общую анестезию, если речь идёт о сложном вмешательстве. При наличии противопоказаний предпочтение отдаётся проводниковому обезболиванию, что объясняется рядом преимуществ:

• быстрый эффект;
• контролируемое время действия препарата;
• полная блокировка передачи импульса в мозг;
• безопасность для здоровья;
• минимальный риск развития осложнений.

Особенности проводникового наркоза

Такой вид анестезии подразумевает введение анестетика через инъекцию в место, рядом с нервом, который иннервирует (снабжает нервами) оперируемый участок ротовой полости. Таким образом блокируется чувствительность.

Этот вид анестезии считается предпочтительным в стоматологии, так как он имеет небольшой список возможных побочных эффектов. Сильная проводниковая анестезия обезболивает на 6-8 часов, в стоматологии же используется менее агрессивный наркоз.

Проводниковая анестезия ничем не уступает другим методам обезболивания в стоматологии. Существуют отдельные виды наркоза для верхней и нижней челюстей, которые учитывают расположение нервов в разных областях.

Для обезболивания верхней челюсти чаще всего применяют инфраорбитальную анестезию, которая подразумевает введение анестетика под глазное яблоко. Также используют туберальное обезболивание, которое осуществляется путем введение раствора в бугор верхней челюсти.

Нижнюю челюсть лишают чувствительности аподактильным и внутриротовым путями. При аподактильном методе врач не касается пациента, вводит иглу в область крайнего коренного зуба. Внутриротовой наркоз подразумевает нащупывание места прокола.

Аподактильные способы проводниковой анестезии

1. Способ Верлоцкого. Иглу вводят в складку, которая появляется при натягивании крыловидно-нижнечелюстной связки. Введение осуществляется посредине между зубами мудрости.
2. Способ Вейсбрема. Процедура включает впрыскивание анестетика в нижнечелюстное возвышение. Это возвышение расположено на внутренней поверхности ветки, чуть выше костного язычка.
3. Способ Кадочникова. Подобный наркоз рекомендован в случае, когда затруднено открывание рта. Слизистую прокалывают длинной иглой над большим позадимолярным треугольником, продвигают к торусу, углубляют на 3-3,5 см и вводят анестетик.
4. Способ Гау-Гейта. Иглу вводят в срединную зону медиальной связки сквозь жировой тяж. Раствор выпускают в шейке мыщелкового отростка. Так обезболиваются все три ветки нерва нижней челюсти.
5. Способ по Акинози. Иглу вводят при сомкнутых челюстях в верхнечелюстной край десны. Анестетик должен попасть в ткани свода между верхнечелюстным бугром и ветвью челюсти. Требуется медленное введение раствора. Обезболивание происходит из-за диффузии (главные ветки нерва расположены очень близко к этой области).

Нижнюю челюсть можно обезболить снаружи. Категорически запрещается применять методы обезболивания верхней челюсти на нижней и наоборот. При разработке этих методов учитывались особенности структуры каждой челюсти и нервных пучков.

Внеротовые методы проводниковой анестезии

1. Поднижнечелюстной. Введение иглы под нижний край нижней челюсти. Обезболиваются нижнечелюстные нервы.
2. Подскуловой. Можно вводить иглу перед колезком (под скуловой дугой), на уровне середины траго-орбитальной линии или впереди от суставного бугорка под скуловой дугой. Так обезболивается весь нижнечелюстной нерв возле овального отверстия.
3. Позадичелюстной. Иглу вводят на сантиметр ниже от сосцевидного отростка вблизи заднего края нижней челюсти. Недостаток метода является необходимость прокалывать околоушную железу. Также возможно повреждение крупного сосуда.
4. Впередичелюстная. Врач вводит иглу в медиальную поверхность ветки, отводит к углу рта и углубляет на 1,5 см.

Проводниковая анестезия дает возможность комбинировать ее с общей или спинальной, когда требуется не только обезболивание, но также расслабление мышц.