Пельвиометрия и оценка таза

Основные функции

Анатомия тазовой кости человека наделена сложной структурой и выполняет следующие функции.

Опорная – для поддержания позвоночника. Защитная – предостерегает внутренние органы тазобедренного пояса от внешних физических воздействий и повреждений: мочевины, кишечника и органов размножения

Она считается самой важной функцией, так как оберегает жизненно важные органы человеческого организма. Тазобедренный отдел служит центром тяжести опорно-двигательного аппарата

Кроветворная – способствует выработке крови, благодаря большому количеству красного костного мозга.. Поскольку основной функцией таза является защита, то при его повреждении есть риски возникновения осложнений, связанных с поражением внутренних органов тазового пояса

Поэтому травматизм тазобедренного отдела чаще всего влечет за собой тяжелые последствия

Поскольку основной функцией таза является защита, то при его повреждении есть риски возникновения осложнений, связанных с поражением внутренних органов тазового пояса. Поэтому травматизм тазобедренного отдела чаще всего влечет за собой тяжелые последствия.

Узкий таз: разновидности

Известно множество классификаций анатомически суженного таза. Нередко в акушерской литературе встречается классификация, основанная на морфорентгнологических признаках:

Гинекоидный тип

Составляет 55% среди общего количества тазов и является нормальным тазом женского типа. Тип телосложения будущей матери женский, у нее тонкие шея и талия, а бедра достаточно широкие, вес, рост в пределах средних показателей.

Андроидный таз

Встречается в 20% и является тазом мужского типа. Женщине присуще мужское телосложение, на фоне широких плеч и узких бедер имеется толстая шея и невыраженность талии.

Антропоидный таз

Составляет 22% и присущ приматам. Отличается подобная форма увеличением прямого размера входа и значительное его превышение поперечного размера. Женщинам с таким тазом присущи высокий рост и сухощавость, плечи достаточно широкие, а талия с бедрами узкие, а ноги удлиненные и тонкие.

Платипелоидный таз

По форме похож на плоский таз, наблюдается в 3% случаев. Женщины с подобным тазом отличаются высоким ростом и худобой, слаборазвитой мускулатурой и пониженной эластичностью кожи.

Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда-Левицкого)

– это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Обследуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней.

Первый прием наружного акушерского исследования.

Первым приемом определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно.

Второй прием наружного акушерского исследования.

Вторым приемом определяют положение плода в матке, позицию и вид плода

Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности, с другой – мелкие части плода (ручки, ножки). Этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость, прощупать круглые связки матки, их толщину, болезненность и расположение

Третий прием наружного акушерского исследования.

Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить подвижность головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, головка это или тазовый конец, симптом баллотирования головки плода.

Четвертый прием наружного акушерского исследования.

Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. При исследовании в конце беременности и во время родов этим приемом определяют отношение предлежащей части к плоскостям таза

Во время родов важно выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наибольшей окружностью или большим сегментом

Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120-160 раз в минуту.

— При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка.

— при тазовых предлежаниях – выше пупка.

— при затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии,

— при лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции – справа, при второй – слева),

— при поперечном положении – около пупка, ближе к головке,

— при предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка плода.

Изучение сердцебиения плода в динамике проводят с помощью мониторинга и УЗИ.

Поперечный размер выхода таза

— это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Измерение проводят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладывают не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер равен 11 см. Он определяется в положении беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу.

Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры: расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (21 см); от середины верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей (17,5 см) и от надкрестовой ямки до правой и левой передневерхних остей (18 см). Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ

Наряду
с размерами плоскостей малого таза для правильного понимания механизма
родов и соразмерности таза и плода необходимо знать размеры головки и
туловища доношенного плода, а также топографические особенности головки
плода. При влагалищном исследовании в родах врач должен ориентироваться
на определенные опознавательные пункты (швы и роднички).

Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных костей, затылочной, клиновидной, решетчатой кости.

В акушерской практике имеют значение следующие швы:

—
стреловидный (сагиттальный); соединяет правую и левую теменные кости,
спереди переходит в большой (передний) родничок, сзади — в малый
(задний);

— лобный шов; соединяет лобные кости (у плода и новорожденного лобные кости еще не сросшиеся между собой);

— венечный шов; соединяет лобные кости с теменными, располагаясь перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;

— затылочный (ламбдовидный) шов; соединяет затылочную кость с теменными.

В месте соединения швов располагаются роднички, из которых практическое значение имеют большой и малый.

Большой (передний) родничок располагается в месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Родничок имеет ромбовидную форму.

Малый (задний) родничок
представляет небольшое углубление в месте соединения стреловидного и
затылочного швов. Родничок имеет треугольную форму. В отличие от
большого малый родничок закрыт фиброзной пластинкой, у зрелого плода он
уже выполнен костью.

С акушерской точки зрения очень
важно различать при пальпации большой (передний) и малый (задний)
роднички. В большом родничке сходятся четыре шва, в малом родничке — три
шва, причем стреловидный шов заканчивается в самом малом родничке

Благодаря
швам и родничкам кости черепа у плода могут смещаться и заходить друг
за друга. Пластичность головки плода играет важную роль при различных
пространственных затруднениях для продвижения в малом тазу.

Показатели, измеряющие при беременности

Тазовая область, расположенные в ней мягкие ткани, сочленения и сухожилия, — это родовой путь для ребенка. Знать его особенности, параметры и возможные патологии необходимо до родов. Если упустить важные моменты, это может привести к травмам как самого плода, так и женщины.

Инструментальные измерения проводят с помощью акушерского циркуля – тазомера, включенного в перечень инструментов ОКПД (перинатальной диагностики). Полученные показатели врач вносит в медицинскую карту пациентки

Проводить измерения важно во время каждой беременности, так как с течением жизни некоторые параметры могут изменить в результате травм и первых родов

Течение родовой деятельности сильно зависит от размеров тазовых костей. Если они широкие, происходит ускоренное родоразрешение, что опасно для женщины и может привести к разрыву мягких тканей, лонного сочленения. Однако наибольшую опасность представляет узкий таз.

Для уточнения параметров в акушерстве применяют несколько методов: ощупывание, осмотр и измерение медицинским циркулем. О строении тазовой зоны можно судить по типу ромба крестца, а также по совокупности некоторых внешних параметров

Определить размер родового хода внутри невозможно инструментально и точно, поэтому так высока важность внешних показателей. Для измерения используют несколько значений:

1. Дистанция спинарум. В норме показатель не превышает 26 см и не может быть меньше 25 см. Измеряют ширину между остями подвздошных костей, которые расположены в зоне выпирающих косточек.
2. Дистанция кристарум. Нормальные показатели составляют 28-29 см. Расстояние находится между отдаленными точками гребней подвздошных костей. Несмотря на визуальную скрытность, врач с легкостью прощупывает эту область.
3. Дистанция трехантерика. В норме параметр составляет 31-32 см. Это показатель между самыми отдаленными точками вертелов бедренных костей.
4. Конъюгата экстерна, или наружная конъюгата. Составляет в норме 20-21 см. Измерение проводят, уложив женщину на бок и согнув нижнюю ногу в тазобедренном суставе. Начинается от точки сочленения до верхнего крестцового ромба.

Важнейшее значение при измерении наружных размеров таза имеет конъюгата. С ее помощью определяют показатель истинной конъюгаты – основного родового канала, по которому проходит тело плода, и который отвечает за возможность естественного процесса.

Дополнительный параметр для определения истинной характеристики – вычисление косой или диагональной конъюгаты. Расстояние проходит от низа лонного сочленения до выдающейся точки крестца. Определить ее можно не с помощью циркуля, а при влагалищном осмотре. При нормальном тазе показатель составит 12,5-13 см. После этого нужно вычесть 1,5-2 см, чтобы узнать значение истинной окружности конъюгаты.

Существует определенная трудность при определении этого параметра. В нормальном тазу пальцами редкие врачи могут достать до мыса крестца. Поэтому, если кончик кости не чувствуется, доктор определяет таз как нормальный.

Если возникают подозрения на маленький – узкий таз, назначают дополнительное обследование на сужение выхода. Для этого женщина должна лечь на спину, раздвинуть ноги и согнуть в колене, тазобедренных суставах, а затем подвести к животу. С помощью обследования можно выявить форму лобка. При нормальных размерах показатель составит 90-100 градусов. Чтобы определить показатель самостоятельно, прикладывают ладонной стороной большие пальцы к низу лонного сочленения.

Плоскости малого таза

Чтобы понять точные характеристики женского скелета, необходимо перед родами провести измерение плоскости:

1. Плоскость входа . Спереди она начинается от верха симфиза и доходит сзади до мыса, а боковое расстояние граничит с безымянной линией. Прямой размер входа соответствует истинной конъюгате — 11 см. Поперечный размер 1 плоскости находится между отдаленными точками пограничных линий, не менее 13 см. Косые размеры начинаются от крестцово-подвздошного сочленения и продолжаются до лонного бугра – от 12 до 12,5 см в норме. Плоскость входа обычно имеет поперечно-овальную форму.
2. Плоскость широкой части . Пролегает через внутреннюю поверхность лона строго посередине, проходит по крестцу и проекции вертлужной впадины. Обладает круглой формой. Измеряют прямой размер, который в норме равен 12,5 см. Начинается он от середины лонного сочленения и проходит до 2 и 3 позвонков крестца над ягодицами. Поперечный размер зоны равен 12,5 см, измеряется от середины одной пластинки до другой.
3. Плоскость узкой части . Начинается от низа симфиза и доходит сзади до крестцово-копчикового сочленения. По бокам плоскость ограничена седалищными остями. Прямой размер составляет 11 см, поперечный – 10 см.
4. Плоскость выхода . Соединяет под углом нижний край симфиза с краем копчика, по краям уходит в седалищные кости, расположенные в зоне ягодиц. Прямой размер равен 9,5 см (если копчик отклонен, то 11,5 см), а поперечный – 10,5 см.

Чтобы не запутаться во всех показателях, можно обращать внимание только на измерение большого таза. В таблице приведен дополнительный параметр – расстояние между вертелами бедер

Определение размера таза: узкий или широкий

Сравнивая полученные показатели, легко определить, широкие или узкие бедра у женщины. После консультации с гинекологом и определения, соответствуют ли норме размер женского таза, можно решить – делать кесарево сечение или рожать самостоятельно.

Показатели больше нормы

В большинстве случаев широкий женский таз – хороший фактор для беременности. Девушки должны понять, если женщина худеет, таз от этого не может стать уже – всё заложено в строении костей. Широкие бедра чаще всего встречаются у крупных женщин, и считать это патологией нельзя. Если размеры превышают норму на 2-3 сантиметра – это считается широким тазом.

Анатомически узкий таз

Определение анатомически узкого таза в акушерстве тесно связано с показателями нормы. Отклонение на 1,5 см от минимальной границы говорит, что у женщины маленькие бедра. При этом конъюгата должна быть меньше 11 см. Естественные роды в этом случае возможны только тогда, когда ребенок маленький.

При диагностике врач выделяет тип таза: поперечно суженный, равномерно суженный, плоский простой или рахитичный. Реже встречаются патологические формы, при которых таз начали сужать патологические изменения в костной структуре: кифотический, деформированный, кососмещенный или спондилолистетический таз. Причины анатомически узкого таза:

• травмы костей;
• рахит;
• повышенные физические нагрузки и отсутствие правильного питания в детстве;
• новообразования в изучаемой области;
• гиперандрогения, приводящая к формированию по мужскому типу;
• ускоренный рост в подростковом возрасте;
• психоэмоциональные нагрузки, вызвавшие в детстве компенсаторное развитие;
• общефизиологический или половой инфантилизм;
• ДЦП, родовые травмы, полиомиелит;
• профессиональный спорт;
• проблемы с обменом веществ;
• вывихи тазобедренных суставов;
• воспалительные или инфекционные болезни костной системы;
• искривление позвоночника.

Клинически узкий таз

Клинически узкий таз выявить можно только перед родами, либо в процессе родоразрешения. Связано это с несоответствием размеров плода родовым путям женщины. Например, если масса ребенка больше 4 кг, диагноз «клинически узкий таз» могут поставить даже девушке с нормальными показателями. Единого ответа на вопрос, почему формируется такое состояние, не существует. Врач выделяют целый спектр причин:

• крупный плод;
• перенашивание больше 40 недель;
• неправильное положение плода;
• опухоли матки или яичников;
• гидроцефалия плода (увеличенная голова);
• сращение стенок влагалища;
• тазовое предлежание плода (ребенок повернут тазом вместо головы).

В акушерской практике случаев клинически узкого родового прохода становится всё больше, потому что рождаются крупные дети.

Поперечносуженный таз (pelvis transversa)

Поперечносуженный таз, так называемый робертовский, являете исключительно редкой формой узкого таза. Trillat (1936) предложил называть поперечно суженным такой таз, в котором уменьшены поперечные размеры таза при нормальных или даже слегка увеличенных прямых размерах. Верхней границей поперечного сужения таза можно считать уменьшение поперечного диаметра входа в таз до 12,5 см и ниже (Р. И. Калганова).

Клиническими признаками поперечносуженного таза (Р. И. Калганова) являются: уменьшение поперечных размеров большого таза, отвесно (крутое) стояние крыльев подвздошных костей, уменьшение поперечника ромба Михаэлиса и поперечного размера выхода таза, узкая лонная дуга; высокое стояние мыса, уплощение крестца, легкая достижимость при влагалищном исследовании безымянной (терминальной) линии, сближение седалищных остей.

Для уточнения диагностики и особенно степени сужения необходим рентгенопельвиометрия.

Частота поперечносуженных тазов по отношению ко всем анатомически узким тазам колеблется, по данным разных авторов, в пределах 2,26- 25%. По данным, приведенным Р. И. Калгановой (Всесоюзный научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии), частота поперечносуженного таза составляет 37,8% по отношению к анатомически узким тазам.

Поперечносуженный таз часто оказывается и функционально недостаточным, что влечет за собой высокий процент оперативных вмешательств и значительный процент общей потери детей.

Из 180 женщин с поперечносуженным тазом у 38 последний оказался клинически узким (Р. И. Калганова).

При наличии несоответствия между тазом роженицы и головкой плода наиболее благоприятным моментом механизма родов для поперечносуженного таза служит образование косого асинклитического вставления головки (вставление передней теменной костью в косом размере таза при головке, находящейся в состоянии сгибания, стреловидный шов отклонен кзади). Такое вставление головки является характерным для механизма родов при поперечно-суженном тазе (Р. И. Калганова).

Размеры таза в акушерстве и гинекологии.

Подробности

Размеры таза имеют ключевое значение в акушерстве: они определяют возможность и предполагаемый механизм родов, необходимы для выбора тактики ведения родов, показний к проведению операции Кесарева сечения.

Проводная ось = середины прямых размеров

Анатомическая конъюгата – от середины верхнего края лонной дуги до самой выступающей точки мыса = истинная конъюгата + 0,2-0,3 см

Угол наклона таза пересечения плоскости входа с горизонтом  (44-45о) Кости: тазовая (подвздошная, лобковая, седалищная), крестец, копчик

(Таблица с полосой прокрутки. На мобильных устройствах передвигайте таблицу нажатием на экран)

Плоскость таза	Ориентиры	Размеры (см)
Прямой (см)	Поперечный (см)	Косой (см)
Входа	Верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии, вершина крестцового мыса	11	середина верхневнутреннего края лонной дуги — самая выступающая точка мыса = истинная конъюгата	13,5	между наиболее удаленными точками безымянных линий	12	правый – от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, левый –наоборот)
Широкой части	Середина внутренней поверхности лонной дуги, середина гладких пластинок, сочленение между II и III крестцовыми позвонками	12,5	середина внутренней поверхности лонной дуги – сочленение между II и III крестцовыми позвонками	12,5	между наиболее отдаленными точками вертлужных впадин	—
Узкой части	Нижний край лонного сочленения, седалищные кости, крестцово-копчиковое сочленение	11,5	нижний край лонной дуги – крестцово-копчиковое сочленение	10,5	между внутренними поверхностями седалищных остей	—
Выхода	Нижний край лонной дуги, внутренние поверхности седалищных бугров, верхушка копчика (две плоскости, сходящиеся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры)	9,5 (11,5)	середина нижнего края лонного сочленения – верхушка копчика	11	между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров	—

Истинная конъюгата.

Истинной, или акушерской, конъюгатой (conjugata vera, s. obstetrica) называют кратчайшее расстояние между мысом и наиболее выдающейся в полость малого таза точкой на внутренней поверхности симфиза. В норме это расстояние равно 11 см.

Существует четыре основных способа определения величины conjugata vera.

• По величине наружной конъюгаты. Например, при наружной коньюгате 20 см и индексе Соловьева 1,2 надо из 20 см вычесть 8 см, получим истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 1,4 надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 1,6 надо вычесть 10 см, истинная конъюгата будет равна 10 см и т.д.

• По величине диагональной конъюгаты. Для этого из длины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьева. Например, вычитая из величины диагональной конъюгаты (10,5 см) индекс Соловьева 1,4, получаем истинную конъюгату 9,1 см (I степень сужения таза), а вычитая 1,6 — 8,9 см (II степень сужения таза).

• По величине вертикального размера ромба Михаэлиса (distantia Tridondani). Вертикальный размер ромба соответствует величине истинной конъюгаты.

• По величине индекса Франка (расстояние от incisura jugularis до остистого отростка VII шейного позвонка). Этот размер соответствует величине истинной конъюгаты.

Наружная конъюгата. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д.

Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.

Крестцовый ромб

При обследовании таза обращают внимание на крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) — площадку на задней поверхности крестца. Границы: верхний угол — углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы — задневерхние ости подвздошных костей; нижний — верхушка крестца

Сверху и снаружи ромб ограничен выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи — выступами ягодичных мышц.

Измерение таза выполняется в обязательном порядке всем беременным женщинам. Это быстрая, безболезненная и абсолютно безвредная процедура, выполнение которой является непременным условием оформления карты беременной при первом обращении женщины к гинекологу. Ориентируясь на можно планировать ведение родов: естественным путем или хирургическим методом (кесарево сечение). Своевременно выбранная тактика позволяет избежать многих осложнений, представляющих угрозу для жизни женщины и ее малыша. Правильно спланированные роды — гарантия того, что появление ребенка на свет будет нетрудным и безопасным.

Конъюгата истинная — это кратчайшее мысом и наиболее выдающейся в полость малого таза точкой на внутренней поверхности симфиза. В норме это расстояние равно 11 см.

Причины сужения

Причины развития данной патологии разнятся в зависимости от вида сужения: либо это анатомический дефект, либо несоответствие размеров плода относительно величины родовых путей.

Формированию анатомического тазового сужения способствуют следующие факторы:

• разного рода репродуктивные дисфункции;
• какие-либо нарушения менструального цикла или слишком позднее наступление менструации;
• гормональный дисбаланс;
• инфекционные заболевания;
• несоразмерные физические нагрузки в детском или подростковом периоде, а также скудный рацион.

Вышеперечисленные факторы могут оказать негативное влияние на формирование тазовых размеров.

Теперь поговорим о заболеваниях, которые непосредственно являются причинами возникновения такой патологии, как анатомическое сужение.

К ним относятся:

• половой инфантилизм (недоразвитие органов репродуктивной системы женщины);
• задержка полового развития, спровоцированная различными факторами: нейроэндокринные нарушения, наследственные заболевания, аутоиммунные процессы, воспалительные заболевания инфекционной природы, опухоли гипофиза и др.;
• рахит (заболевание преимущественно детей грудного возраста, связанное с недостаточным поступлением в организм витамина Д, следствием чего является недостаточная минерализация костной ткани);
• остеомаляция, вследствие которой костная ткань приобретает излишнюю гибкость;
• злокачественные образования костей;
• различные формы искривления позвоночного столба (кифоз, лордоз, сколиоз);
• нарушения целостности тазовых костей вследствие перенесенных травм;
• ДЦП;

• врожденные особенности строения тела, связанные с наследственным фактором;
• полиомиелит;
• экзостозы (доброкачественное новообразование костно-хрящевой природы, которое формируется на поверхности кости);
• родовые травмы или повреждения, причинённые во внутриутробном периоде развития;
• акселерация (стремительное увеличение тела в длину, при этом существенное отставание в формировании тазовых размеров);
• тяжелые психоэмоциональные нагрузки (могут спровоцировать развитие «компенсаторной гиперфункции организма», вследствие которой может сформироваться поперечносуженный таз);
• интенсивные занятия спортом в детском и подростковом периоде;
• нарушение обменных процессов;
• недостаточная или чрезмерная выработка женских половых гормонов;
• избыточное содержание мужских половых гормонов.

Мануальные приемы в акушерстве

После двадцатой недели акушер-гинеколог может на ощупь определить голову, спинку и конечности ребенка в утробе матери. Для этого используются приемы наружного акушерского исследования.

Первый прием: врач определяет высоту дна матки и часть тела плода, которая к ней прилежит. Для этого врач кладет ладони на верх живота и ощупывает его.

Второй прием определяет позицию и вид ребенка. Для этого акушер медленно опускает руки с верхушки живота, разводя их в стороны. Надавливая на боковые поверхности матки, пальцами и ладонью врач чувствует спинку или мелкие части тела плода, определяя, таким образом, членорасположение ребенка.

Третий прием необходим для определения подлежащей части, то есть той части туловища, которая расположена над лонным сочленением. Им же можно определить подвижность головки.

Четвертый прием дополняет третий. Он позволяет не только выявить подлежащую часть, но и понять, как она расположена по отношению к входу в малый таз. Для этого врач становится спиной к пациентке и располагает руки таким образом, что пальцы сходятся над лобковым симфизом.

Измерение таза во время беременности

При постановке женщины на учёт по беременности, а также при поступлении в роддом, врач проводит детальный осмотр и измерение таза

Обращают внимание на форму таза, симметричность расположения анатомических ориентиров (передневерхние и задневерхние ости и гребни подвздошных костей) и крестцовый ромб (ромб Михаэлиса)

Ромб Михаэлиса представляет собой площадку, расположенную на задней поверхности крестца. Верхний угол находится в углублении между остистым отросткам 5-го поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня, боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, а нижний – верхушке крестца. В норме ромб симметричен, а при различных вариантах узкого таза изменяется его форма и размеры поперечного и вертикального диаметров.

Для прогнозирования характера родов наибольшее значение имеет изучение размеров малого таза. Однако, большинство внутренних размеров не доступны для измерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры и по ним судят о величине и форме малого таза. Чтобы получить представления о толщине костей женщины, измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьёва
). В среднем он равен 14 см, если значение больше, то можно предположить, что кости таза более массивные, а размер его полостей меньше, чем можно было предположить по данным наружного измерения таза.

Для измерения таза используют специальный инструмент – тазомер. Он имеет форму циркуля со шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. Во время измерения женщина лежит на кушетке с обнажённым животом. Обычно измеряют четыре размера таза:

• Distantia
  spinarum
  – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (наиболее выступающие точки на передней поверхности таза). В норме составляет 25 – 26 см.
• Distantia
  cristarum
  – расстояние между наиболее удалёнными точками гребней подвздошных костей, в среднем 28 – 29 см.
• Distantia
  trohanterica
  – расстояние между большими вертелами бедренных костей, этот размер равен 31 – 32 см.

Важно
Важное значение имеет соотношение между тремя этими размерами. В норме разница между ними равна 3 см, а уменьшение этого значения указывает на сужение таза

Conjgata
externa
, наружная конъюгата, прямой размер таза – расстояние между верхним краем лобкового сочленения и верхним углом крестцового ромба, в норме равна 20 21см. По размеру наружной конъюгаты судят о размере истинной конъюгаты, которая характеризует прямой размер плоскости входа в малый таз, в норме она равна 10 – 11см. При изменениях этого размера может наблюдаться неправильное вставление головки в полость малого таза и, как следствие осложнённое течение родов. Определить размер истинной конъюгаты можно и при влагалищном исследовании женщины путём измерения диагональной конъюгаты, но чаще всего при нормальном размере таза мыс крестца не достижим.

Если при осмотре возникают подозрения на возможное сужение выхода таза, то врач измеряет ещё и размеры данной плоскости:

• Прямой размер
  – расстояние между серединой нижнего края лобкового симфиза и верхушкой копчика, из полученного значения необходимо вычесть 1.5см (примерная толщина тканей) и полученный результат в среднем равен 9.5 см.
• Поперечный размер
  – расстояние между седалищными буграми, в норме он равен 11см.

При кососуженном тазе измеряют косые размеры и сравнивают между собой парные расстояния для выявления асимметрии.

Иногда для определения истинной конъюгаты таза, места расположения головки плода, особенностей её вставления применяют ультразвуковое исследование
через переднюю брюшную стенку. Трансвагинальное УЗИ позволяет измерить прямые и поперечные размеры малого таза.

По строгим показаниям при необходимости получить дополнительную информацию о состоянии костей таза, их сочленений, наличии деформаций, проводят рентгенологическое исследование таза.

Во время родов в процессе продвижения по родовому каналу ребёнок проходит четыре плоскости малого таза. По расположению швов на головке плода и костным ориентирам таза женщины, врач определяет их взаимное расположение, правильность вставления и скорость продвижения. Это позволяет диагностировать различные нарушения и вовремя изменить тактику родов. Например, при несоответствии размеров головки плода и таза женщины (клинически узкий таз), она не фиксируется в плоскости входа в малый таз и схватки и потуги оказываются не эффективными. И для благоприятного исхода родов для матери и ребёнка необходимо проведение операции Кесарево сечение.

Расхождение костей при беременности и родах

Говоря о расхождении костей таза во время беременности и родов, подразумевают растяжение лонного сочленения. В организме женщины вырабатываются гормоны релаксин и пролактин, способствующие отеку и размягчению хрящевой ткани. Связки становятся рыхлыми, а образующиеся щели заполняет суставная жидкость. Все сочленения таза приобретают большую подвижность. Основные перемены приходятся на лобковый симфиз — хрящевое соединение с внутренней полостью. За счет обильного поступления крови его ткани отекают, сочленение и щель становятся больше. В меньшей степени происходит расхождение в области крестца. Таким образом обеспечивается беспрепятственное прохождение ребенка по родовым путям.

Чрезмерное размягчение и растяжение лонного сочленения приводит к симфизиту. Патология приводит к боли в районе лобка, изменению походки. Причинами воспаления являются:

• наследственная предрасположенность;
• недостаток кальция, витамина D в организме беременной женщины;
• проблемы с эндокринной системой.

В зависимости от степени заболевания расхождение костей составляет 1-2 см, а при разрыве больше 2 см. Диагностика проблемы выполняется методом УЗИ. Во время беременности назначается ношение бандажа. После родов для сведения костей назначается ношение специального пояса, ограничение движений, прием витаминных комплексов. При значительном расхождении костей рекомендуется приобретение специального ортопедического матраса. Симфизит возникает редко, обычно после родов уровень гормонов возвращается к норме. Хрящевые ткани и связки восстанавливают упругость.