Затылочное предлежание плода

Что такое задние и передние типы затылочных предлежаний плода и на что они влияют?

Роды – сложный физиологический процесс, который зависит от многих факторов. И для роженицы, и для ребенка это очень большой стресс, доставляющий сильнейшую боль обоим. Чтобы максимально облегчить состояние женщины и плода, врачами разработаны специальные биомеханизмы.

Самое главное, что учитывается при выборе какого-либо из них – это предлежание плода и широта таза роженицы. Эти показатели определяют, как малыш будет продвигаться по родовым путям матери.

Охарактеризуем два биомеханизма родов, которые могут происходить естественным путем с минимальными рисками и осложнениями:

1. Биомеханизм нормальных родов, когда ребенок расположен головкой вниз и пробивает себе путь темечком. Этот биомеханизм – самый правильный и безопасный для жизни и ребенка, и матери. Осложнения могут возникнуть, только если у плода есть обвитие пуповиной, или у мамы астеническое телосложение – очень узкий таз. В этом случае головка малыша остается подвижной, вследствие чего он может прям перед родами повернуть голову «неправильно» — личиком или затылком вперед, а это повлечет за собой осложнения в ходе продвижения малыша по родовым путям. Поэтому биомеханизм родов при узком тазе можно считать патологическим.
2. Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода, это когда ребенок расположен ягодицами или ножками вниз. При ягодичном предлежании (если ножки ребенка расположены вдоль туловища) проблем с родоразрешением не возникнет. Другое дело, когда ребенок расположился в матке двумя или одной ножкой вниз. Очень высока вероятность того, ребенок получит родовую травму, а у женщины образуются многочисленные разрывы на шейке матки и в самой промежности. При тазовом предлежании у малыша может образоваться отек ягодиц, который затронет также область половых органов.

Теперь подробно разберемся в биомеханизме родов при головном предлежании, когда ребенок расположился затылком вниз. Таким способом рожает 96% всех женщин.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания плода

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания имеет несколько основных фаз. О каждом моменте биомеханизма родов мы расскажем подробно:

1. Головка ребенка сгибается. Сначала сгибается шейная часть таким образом, что подбородок малыша крепко прижимается к груди. Получается, что заточная часть головы опускается вниз, а лобная часть входит в малый таз. Начинается смещение родничков головы – малый располагается ниже большого. В таком косом состоянии голова проходит через малый таз.
2. Головка поворачивается вокруг своей оси правильно и входит в узкую часть малого таза. Затылок начинает скольжение по боковой тазовой стенке, а передний отдел головы отходит ближе к крестцу.
3. Головка начинает разгибаться и отклоняется к лону так, что подзатылочная ямка упирается его нижний край. Происходит рождение затылка, а затем темени, лба, лица и подбородка.
4. Поворачиваются плечики и головка плода в узкой части малого таза. Это происходит под действием родовых сил. Плечики рождаются поочередно – сначала правое, а затем левое. Головка приобретает долихоцефалическую форму, вероятно возникновение на ней родовой опухоли, которая под воздействием специальных препаратов, быстро рассасывается.
5. Рождается полностью все тело – этот процесс очень легкий и уже безболезненный для матери.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания плода

При этом биомеханизме родов затылок ребеночка повернут к крестцу. Из-за чего это может произойти:

• Если формы и емкости малого таза матери изменены.
• Если мышцы матки функционально неполноценны.
• Если форма головы ребенка имеет особенности.
• Если ребенок недоношенный или умер в утробе.

Как будет происходить родоразрешение при заднем виде затылочного предлежания плода:

1. Головка плода сгибается и проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см).
2. Головка поворачивается на 45° или 90° и приобретает неправильное положение — малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона.
3. Головка максимально сгибается, в ходе прохождения ее под нижним лоном, после чего рождается затылок головки до подзатылочной ямки.
4. Головка разгибается под действием родовых сил, после чего рождается лоб, лицо, которое обращено к лону.
5. Самый трудный момент в биомеханизме родов при заднем виде затылочного предлежания плода, когда должны по головка и плечики. На этом этапе головка ребенка сильно сгибается. Здесь роженице нужно максимально поработать мышцами пресса, чтобы период изгнания ребенка не затянулся, в противном случае у малыша будет асфиксия – нарушения кровообращения в головном мозге.

Как избежать осложнений?

Чтобы избежать родовых травм и травмирования роженицы во время родов, беременная должна ответственно и грамотно подойти к посещению женской консультации. Нельзя пропускать плановые визиты к врачу, особенно в третьем триместре беременности, следует выполнять все рекомендации специалиста, вовремя проходить все назначенные обследования и сдавать положенные анализы.

К 35-36-ой неделе желательно определиться в выбором родовспомогательного учреждения. Сейчас, когда женщины получают родовый сертификат, они могут распорядиться им по своему усмотрению, выбрав любой роддом не только в своем регионе. Этим правом можно и нужно воспользоваться, чтобы найти роддом или перинатальный центр, о котором имеются наиболее положительные отзывы.

Если у женщины диагностирован один из видов разгибательных положений головного предлежания, ни в коем случае нельзя соглашаться на домашние роды или роды в воде, поскольку исход таких родов может быть очень печальным.

Даже если малыш расположен совершенно нормально, лучше всего рожать в специализированном медицинском учреждении, ведь никто и никогда не может дать гарантий, что роды будут легкими и неосложненными. Этот процесс непредсказуем. Не рискуйте своим здоровьем и здоровьем и жизнью своего долгожданного ребенка.

Если в роддом приходится ехать на «Скорой» в срочном порядке, обязательно сообщите врачу в приемном отделении особенности расположения вашего малыша, если они есть, и отдайте обменную карту, в которой должны быть данные последнего УЗИ

Это поможет сэкономить драгоценное время при принятии доктором важного решения о том, каким же способом лучше появиться на свет вашему ребенку

О том, как самостоятельно определить положение плода в матке, смотрите в следующем видео.

Момент третий

Разгибание головки. Головка продолжает движение по родовому каналу, начиная постепенно разгибаться. При нормальных родах разгибание выполняется в выходе таза. Затылок выходит из-под лонной дуги, а лоб выступает за пределы копчика, в виде купола выпячивая заднюю и переднюю части промежности. Подзатылочная ямка опирается на нижний край лобковой дуги. Если на первых порах разгибание головки проходило медленно, на этом этапе оно убыстряется: головка разгибается буквально в несколько потуг. Головка проникает сквозь вульварное кольцо по малому косому ее размеру.

В процессе разгибания из родовых путей по очереди появляются темя, лобная область, лицо и подбородок.

3 Момент – сгибание головки – flexio capitis. В результате сгибания головка плода предлежит своим наименьшим размером.

4
момент –
внутренний поворот головки – rotatiocapitisinternanormalis.
Сопровождается
опущением предлежащей части и завершается,
когда головка достигает уровня седалищных
остей. Движение включает постепенный
поворот затылка кпереди, по направлению
к лонному сочленению.

5
момент – разгибание
головки – deflexiocapitis.
Разгибание
головки происходит после того, как
область подзатылочной ямки (точка
фиксации) подходит к лобковой дуге;
затылок при этом находится в непосредственном
контакте с нижним краем симфиза (точка
опоры). Вокруг этой точки опоры головка
разгибается. При разгибании из половой
щели последовательно появляются теменная
область, лоб, лицо и подбородок.

6
момент –
внутренний поворот туловища и наружный
поворот головки – rotatiotrunciinternaetcapitisexterna.
Родившаяся головка возвращается в
исходное положение. Плечики устанавливаются
в передне-заднем размере выхода таза.

7
момент –
изгнание плода. После наружного поворота
головки переднее плечико (точка фиксации)
появляется под симфизом (точка опоры)
и затем рождается. Промежность вскоре
растягивается задним плечиком. После
рождения плечиков происходит быстрое
рождение ребенка.

Момент первый

Сгибание головки состоит в том, что под воздействием внутриматочного давления шейный отдел позвоночника сгибается, приближая подбородок к грудной клетке, а затылок опуская вниз. При этом малый родничок располагается ниже большого, постепенно приближаясь к проводной линии таза, и эта часть становится расположенной ниже всего частью головки.

Польза подобного сгибания состоит в том, что оно дает головке возможность преодолеть полость малого таза с наименьшим размером. Прямой размер головки 12 см, а малый косой, получающийся в результате сгибания, — 9,5 см. Правда, при нормальном ходе родов потребности в столь сильном сгибании головки не возникает: она сгибается так сильно, насколько это нужно, чтобы пройти из широкого в узкий отдел полости таза. Максимальное сгибание головки плода требуется только в ситуациях, когда ширины родового канала недостаточно для прохождения головки. Это случается, когда слишком узок таз, а также в случае заднего вида затылочного предлежания.

Сгибание не является единственным движением плода в этом моменте биомеханизма родов. В этот же момент происходит поступательное движение головки по родовому каналу, а после окончания сгибания начинается внутренний ее поворот. Так что в первый момент биомеханизма родов имеет место комбинация поступательного движения со сгибательным и вращательным. Однако поскольку самым выраженным движением является сгибание головки, название первого момента отражает этот факт.

Особенности многоплодных и повторных родов

Существует мнение, что во второй и последующие разы рожать легче, а при многоплодной беременности родоразрешение намного болезненнее обычного. Рассмотрим особенности этих случаев и их отличия от обычных родов.

Разрешение многоплодной беременности

Многоплодная беременность зачастую длится на несколько недель меньше обычной, и роды наступают преждевременно. Если малыши рождаются на сроке 37–38 недель, то дети не проходят курс реабилитации и могут быть выписаны из роддома вместе с мамой.

Естественные роды двойни или тройни протекают так же, как обычные, описанные выше. Промежуток между появлением детей в таком случае составляет от 5 до 20 минут.

Роды при многоплодной беременности включают те же этапы, что и обычные, и во многом зависят от положения детей в полости матки

Кесарево сечение — частая тактика родов при многоплодной беременности. Плановое КС назначают, если:

• оба плода слишком крупные;
• первый ребёнок расположен ягодицами или ногами к родовым путям;
• есть показания, связанные со здоровьем матери.

Причины для экстренного КС те же, что и при обычной беременности.

Видео: родоразрешение при многоплодной беременности

Повторные роды

Вторые и последующие роды имеют следующие отличия от первых:

• проходят намного быстрее;
• их предвестники появляются раньше и выражены более явно;
• опущение живота и отхождение слизистой пробки обычно происходит непосредственно в день родов;
• первый этап родоразрешения длится от 3 до 8 часов;
• реже встречаются разрывы.

Всё это связано с тем, что шейка матки после первых родов остаётся эластичной, поэтому её раскрытие происходит намного легче и быстрее.

Однако среди врачей бытует мнение, что третьи и последующие роды протекают с осложнениями, если перерыв между ними слишком короткий и организм не успевает отдохнуть. Оптимальным промежутком между беременностями специалисты считают срок от 3 до 5 лет.

Два вида затылочного предлежания

Во время затылочного предлежания головка плода располагается в согнутом состоянии, а самой низко находящейся областью является затылок. Существует два вида подобного расположения плода:

Именно затылочное предлежание характеризует 96% всех происходящих в последнее десятилетие родов. От вида предлежания будет зависеть весь биомеханизм будущих родов.

Заднее затылочное предлежание – биомеханизм родов

Если наблюдается затылочное расположение плода, то независимо от того, как он был обращен в начале родов, к периоду изгнания он обычно находится под сочленением лона, соответственно, ребенок рождается в переднем виде. Но в 1-2% плод появляется в заднем виде, то есть затылок ребенка во время родов обращен к крестцу. Причины образования такого расположения могут быть в функциональной неполноценности маточных мышц или в физиологических особенностях плода. Биомеханизм родов при затылочном предлежании в заднем виде состоит из пяти последовательных фаз: Сгибание головки осуществляется так, чтобы она прошла через вход и широкую часть малого таза. Ведущей точкой будет точка, расположенная на стреловидном шве. Происходит внутренний неправильный поворот плода. На данном этапе происходит максимальное или дальнейшее сгибание головки. На этом этапе должен родиться затылок, вплоть до подзатылочной ямки. После появления точки опоры в районе передней поверхности копчика, головка разгибается и появляется лоб и лицо, повернутые к лону. Далее роды проходят традиционно. Совершается наружный поворот головы и внутренний плечей ребенка. Очень часто подобное затылочное предлежание плода может привести к повышенной нагрузке на мышцы матки и может травмировать мягкие ткани промежности и тазового дна. Опасность подобных родов для плода можно устранить, обратившись в современный профессиональный медицинский центр. В выбранном учреждении обязательно должно быть специализированное оборудование и опытный в данной сфере персонал.

Передний вид предлежания – биомеханизм родов

Такие роды проходят в более спокойной атмосфере, однако имеют свои особенности и сложности. Существует четыре момента течения родов в переднем виде предлежания: Начальное сгибание головки, при котором подбородок опускается на грудную клетку, а позвоночник в шейном отделе сгибается. Затылок опускается, а лоб размещается над входом малого таза. Происходит внутренний правильный поворот головки плода. Затылок еще приближается к сочленению лона, а передняя часть головки плода перемещается к крестцу. Начинается активное вращательное продвижение плода. Дальнейшее движение головки сопровождается ее одновременным разгибанием. На этом этапе рождаются затылок и темя, а после них лоб, лицо и завершающий — подбородок. Во время последнего момента происходит внутренний поворот плечиков и естественный наружный поворот головы, рождающегося ребенка. Какой бы вид расположения не наблюдался у плода, он и его мать нуждаются в качественном медицинском обслуживании. Профессиональный современный медицинский центр способен не только решить все вопросы связанные со здоровьем, но и убрать стресс общественных палат в государственных больницах.

ЛИЦЕВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

Лицевое
предлежание, как правило, возникает в процессе родов и является
результатом максимального разгибания головки. Из всех разгибательных
предлежаний лицевое (III степень разгибания) является самым
благоприятным, так как большой сегмент проходит через вертикальный
размер, равный 9,5 см. Ведущей точкой является подбородок. При опухолях
шеи, многократном обвитии пуповины лицевое предлежание образуется во
время беременности. Лицевое предлежание может образовываться из лобного
при увеличении разгибания во время родов.

Диагностика. Лицевое
предлежание можно заподозрить при проведении четвертого приема
наружного акушерского обследования, когда головка расположена в
плоскости входа в таз. Между стенкой и затылком определяется выраженное
углубление, а с противоположной стороны может пальпироваться острая
выступающая часть — подбородок.

Сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудки. При УЗИ четко видно разгибательное предлежание.

При
влагалищном исследовании и раскрытии шейки матки на 2-3 см определяются
подбородок, рот, нос, надбровные дуги. Иногда лицевое предлежание
дифференцируют с чисто ягодичным, когда анус принимают за рот, а копчик,
седалищные бугры — за лицевые кости. При лицевом предлежании, так же
как и при тазовом, исследование должно быть осторожным, так как при
лицевом предлежании можно повредить глаза, а при тазовом — половые
органы плода.

Позицию и вид плода легче определять по
подбородку, который направлен в противоположную спинке сторону. Если
подбородок определяется слева и спереди, то у плода задний вид, вторая
позиция.

Механизм родов (рис. 14.3). Первый момент — максимальное разгибание головки
— происходит в плоскости входа в малый таз. В результате ведущей точкой
становится подбородок. Лицевая линия, проходящая через лобный шов и
нос, устанавливается в одном из косых размеров таза или в поперечном.
При лицевом предлежании головка идет самым малым размером (9,5 см) из
всех разгибательных предлежаний. Второй момент — внутренний поворот головки,
который начинается при переходе в широкую часть плоскости таза с
образованием заднего вида. Только при рождении в заднем виде затылок
может размещаться в крестцовой впадине. В переднем виде роды невозможны!
Внутренний поворот заканчивается в плоскости выхода из таза. Третий момент механизма родов при заднем виде лицевого предлежания — сгибание головки происходит после образования точки фиксации —
подъязычная кость находится под лоном. Сначала из половой щели
появляются отечные подбородок и губы, а затем рождается затылочная
часть. Четвертый момент — внутренний поворот плечиков (и наружный поворот головки) происходит так же, как и при других видах головных предлежаний.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Первый
момент — сгибание головки.

Выражается в том, что шейная часть
позвоночника сгибается, подбородок
приближается к грудной клетке, затылок
опускается вниз, а лоб задерживается
над входом в малый таз. По мере опускания
затылка малый родничок устанавливается
ниже большого, таким образом, что ведущей
точкой (самая низко расположенная точка
на головке, которая находится на проводной
серединной линии таза) становится точка
на стреловидном шве ближе к малому
родничку. При переднем виде затылочного
предлежания головка сгибается до малого
косого размера и проходит им во вход в
малый таз и в широкую часть полости
малого таза. Следовательно, головка
плода вставляется во вход в малый таз
в состоянии умеренного сгибания,
синклитически, в поперечном или в одном
из косых его размеров.

Второй
момент— внутренний поворот головки
(правильный).

Головка плода, продолжая свое поступательное
движение в полости таза, встречает
противодействие дальнейшему продвижению,
что, в значительной степени, обусловлено
формой родового канала, и начинает
поворачиваться вокруг своей продольной
оси. Поворот головки начинается при ее
переходе из широкой в узкую часть полости
малого таза. При этом затылок, скользя
по боковой стенке таза, приближается к
лонному сочленению, передний же отдел
головки отходит к крестцу. Стреловидный
шов из поперечного или одного из косых
размеров в дальнейшем переходит в прямой
размер выхода из малого таза, а
подзатылочная ямка устанавливается
под лонным сочленением.

Третий
момент— разгибание головки.

Головка плода продолжает продвигаться
по родовому каналу и одновременно с
этим начинает разгибаться. Разгибание
при физиологических родах происходит
в выходе таза. Направление фасциально-мышечной
части родового канала способствует
отклонению головки плода к лону.
Подзатылочная ямка упирается в нижний
край лонного сочленения, образуется
точка фиксации, опоры. Головка вращается
своей поперечной осью вокруг точки
опоры — нижнего края лонного сочленения
— и в течение нескольких потуг полностью
разгибается. Рождение головки через
вульварное кольцо происходит малым
косым ее размером (9,5 см). Последовательно
рождаются затылок, темя, лоб, лицо и
подбородок.

Четвертый
момент — внутренний поворот
плечиков и наружный поворот головки
плода.

Во время разгибания головки плечики
плода уже вставились в поперечный размер
входа в малый таз или в один из косых
его размеров. По мере следования головки
по мягким тканям выхода таза плечики
винтообразно продвигаются по родовому
каналу, т. е. двигаются вниз и в то же
время вращаются. При этом они своим
поперечным размером (distantia biacromialis)
переходят из поперечного размера полости
малого таза в косой, а в плоскости выхода
полости малого таза — в прямой размер.
Этот поворот происходит при переходе
туловища плода через плоскость узкой
части полости малого таза и передается
родившейся головке. При этом затылок
плода поворачивается к левому (при
первой позиции) или правому (при второй
позиции) бедру матери. Переднее плечико
вступает теперь под лонную дугу. Между
передним плечиком в месте прикрепления
дельтовидной мышцы и нижним краем
симфиза образуется вторая точка фиксации,
опоры. Под действием родовых сил
происходит сгибание туловища плода в
грудном отделе позвоночника и рождение
плечевого пояса плода. Переднее плечико
рождается первым, заднее же несколько
задерживается копчиком, но вскоре
отгибает его, выпячивает промежность
и рождается над задней спайкой при
боковом сгибании туловища.

После рождения плечиков остальная часть
туловища, благодаря хорошей подготовленности
родовых путей родившейся головкой,
легко освобождается. Головка плода,
родившегося в переднем виде затылочного
предлежания, имеет долихоцефалическую
форму за счет конфигурации и родовой
опухоли.

Этиология и патогенез

Наиболее часто роды происходят в затылочном пред-лежании, однако однозначного объяснения этому явлению нет. Полагают, что это генетически запрограммировано. Плод в матке занимает головное предлежание, при этом головка находится в согнутом состоянии (затылочное предлежание), спинкой он обычно обращен кпереди и влево. Под действием сокращений матки и препятствий со стороны малого таза головка плода в силу пространственного соответствия продолжает сгибаться, уменьшая таким образом размер, что способствует ее прохождению через малый таз. Затем головка делает поворот затылком кпереди, что помогает ее продвижению, затем разгибается и рождается. Иногда головка поворачивается затылком кзади, и при этом роды становятся более трудными. Механизм родов при переднем и заднем виде различен.

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания:
■ сгибание головки;
■ внутренний поворот головки затылком кпереди;
■ разгибание головки;

Биомеханизм у первородящих

По данным исследований, у первородящих головка немного продвигается еще в течение беременности. Степень этого продвижения зависит от соотношения величины головки плода и таза матери. У кого-то плод останавливает свое движение во входе, а у некоторых — уже в расширенной части полости малого таза. Когда начинаются роды, головка возобновляет свое продвижение при появлении первых схваток. Если продвижению плода мешают родовые пути, то биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания происходит в той зоне таза, где встречено препятствие. Если роды протекают штатно, то биомеханизм включается, когда головка проходит границу между широкой и узкой частью полости малого таза. Чтобы справиться с возникшими препятствиями, мало одних лишь маточных сокращений. Появляются потуги, толкающие плод по пути к выходу из родового канала. В большей части случаев биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания задействуется на этапе изгнания, когда головка переходит в узкий отдел полости малого таза из широкого, хотя у первородящих все может начаться в момент раскрытия, когда головка плода находится во входе.

В ходе процесса изгнания плода плод и матка постоянно взаимодействуют друг с другом. Плод старается растягивать матку в соответствии со своей формой и размерами, матка же плотно охватывает плод и околоплодные воды, приспосабливая его к своей форме. В итоге таких действий плодное яйцо и весь родовой канал добиваются максимально полного соответствия друг другу. Так возникают предпосылки для изгнания плода из родового канала.

Классификация родов в головном предлежании

Головное предлежание — часто встречающийся вариант положения ребенка в полости матки.

В зависимости о того, какой участок головы первым войдет в родовые пути, оно подразделяется на:

1. Лобное.
2. Лицевое.
3. Затылочное.
4. Переднеголовное.

При лицевом положении голова в значительной степени разгибается. В таз ребенок опускается лицом.

Данный подвид родовой опасен развитием асфиксии, а иногда мертворождением. Поэтому чаще всего родоразрешение происходит путем кесарева сечения.

Лобное предлежание является одним из самых редких в акушерской практике головного положения ребенка. Голова опускается в таз лобной частью.

Переднеголовное положение ребенка возможно диагностировать при влагалищном обследовании. При опускании в таз головка незначительно разгибается.

Затылочное предлежание плода является самым правильным для осуществления процесса родов. В таком положении в таз ребенок опускается затылком и риск травматизации минимален.